Лечение рака легкого без хирургии – будущее, которое уже доступно?

Радиохирургия — метод лучевой терапии, при котором подводятся большие дозы ионизирующего излучения к опухоли, при использовании данного метода лечения очень важна точность, с которой подводится доза к мишени, чтобы избежать повреждения окружающих тканей. Применение радиохирургии как метода лечения злокачественных опухолей началось в 1960-х гг с использования радиохирургии при лечении новообразований головного мозга. А использование данного метода лечения для экстракраниальных новообразований берет начало в 1990-х гг. На сегодняшний день радиохирургия представляет собой один из важных методов лечения злокачественных опухолей, как головного мозга, так и всего тела, в ряде случаев заменяя полностью хирургическое лечение. Радиохирургическое лечение новообразований легкого началось в 1991г в Каролинском университете (Швеция), а затем его начали применять в Японии, в США и в Европе. На сегодняшний день, данный метод лечения является очень перспективным в отношении пациентов с первой стадией немелкоклеточного рака легкого, а также при единичных метастазах в легкие.

Использование радиохирургии для лечения рака легких имеет ряд сложных моментов, а именно:  для прецизионного облучения опухоли необходима надежная фиксация и легкое воспроизведение при каждой укладке положения пациента, чтобы избежать малейшего смещения мишени при проведении лечения.  С учетом подвижности органа при дыхании мишень постоянно смещается, и добиться точного попадания в цель без современных методов визуализации и контроля над дыханием пациента (Respiratory gating) в процессе лечения очень сложно.

Рак легких в настоящее время занимает одну из лидирующих позиций в статистике смертности от новообразований по всему миру. В России показатель заболеваемости раком лёгкого в структуре злокачественных заболеваний у мужчин составляет 17,8%, среди женщин всего 3,8%, при этом ежегодно умирает 60 000 человек. Своевременная и рациональная терапия может увеличить пятилетнюю выживаемость на 40-50%. С развитием методов диагностики определение рака легких на ранних стадиях становится все более доступным. На сегодняшний день стандартом лечения немелкоклеточного рака легкого на первой стадии заболевания остается хирургия, однако радиохирургия как метод лечения у таких пациентов составляет весьма достойную альтернативу, как показывают исследования.

Исторически сложилось что группа пациентов старше 65 лет, часто не получала необходимое лечение. Это связано с тем, что при хирургическом лечении у данной группы пациентов возрастает риск смертельных исходов, за счет наличия у них различных сопутствующих заболеваний. До 2000 года при лечении рака легкого в основном применялись методики лучевой терапии с классическим фракционированием, а это длительный курс лечения, что не всегда удобно для пациентов. Напротив, при использовании радиохирургии сроки лечения минимальные, и достигается отличный локальный контроль над заболеванием – это немаловажные аргументы в пользу выбора данного метода лечения.

До 2000 года радиохирургическое лечение при немелкоклеточном раке легкого применяли  в основном у пациентов, которым невозможно провести хирургическое лечение, а именно: 1) у пациентов с 3 стадией заболевания в составе комплексной терапии и 2) неоперабельным пациентам с 1-2 стадиями заболевания, у которых выявлена тяжелая сопутствующая патология. Всем остальным пациентам проводилось хирургическое лечение чаще в объеме лобэктомии или клиновидной резекции.

Через некоторое время в Японии, США, Великобритании появились исследования, результаты которых свидетельствовали о том, что общая выживаемость у пациентов, получавших радиохирургическое лечение, несмотря на потенциально худший прогноз, была такой же, как у пациентов после хирургического лечения.

Анализ результатов исследований, проведенных Grills et al.(2010), Crabtree et al (2010), Verstegen et al (2013), Shirvani et al. (2014), Mohles et al. (2015), основанных на различных методах статистического анализа (популяционный анализ, анализ данных на основании коэффициента склонности, ретроспективный анализ) показал, что использование радиохирургии позволило добиться лучшего по сравнению с хирургическими методами лечения локального контроля заболевания и сопоставимой с хирургией общей выживаемости.

Это послужило основой для проведения трех рандомизированных исследований 3  фазы: ROSEL, STARS  и ACOZOG Z4099 по сравнению эффективности SBRT и хирургического лечения у операбельных больных с 1 стадией немелкоклеточного рака легкого. В скором времени эти исследования были преждевременно остановлены в связи с низкой скоростью набора пациентов.

В итоговом анализе результатов  исследований 3 фазы – STARS и ROSEL были включены 58 пациентов: 31 из них входили в группу стереотаксической радиохирургии, 27 – в группу хирургического лечения. Медиана наблюдения составила 40,2 мес. В группе хирургического лечения погибло 6 пациентов, в группе радиотерапии – только один. 3-летняя общая выживаемость составила 95% в группе радиотерапии и 79% в группе лобэктомии.  3-летняя безрецидивная выживаемость между группами практически не отличалась – 86% и 80% для стереотаксической радиохирургии и хирургии соответственно.  Осложнения 3 и 4 степени наблюдались у 10% пациентов в группе SBRT и у 44% — в группе хирургического лечения, нарушения дыхания – у 6% в группе SBRT и у 15% — в группе хирургического лечения, легочная инфекция развилась у 7% пациентов в группе хирургии и ни у одного в группе SBRT.

Представляя эти данные в докладе на конгрессе RUSSCO, посвященном лечению рака легкого, руководитель Центра лучевой терапии EMC, главный внештатный специалист по радиотерапии г. Москвы Нидаль Салима отметил:  «Целью исследований было показать, что радиотерапия может быть альтернативной хирургическому лечению у пациентов с ранней стадией рака легкого, но на деле оказалось, что по ряду показателей радиотерапия превзошла хирургическое лечение».

В январе 2018 года в журнале Journal of Clinical Oncology  были опубликованы данные нового мета-анализа по сравнению показателей летальности после проведенного SBRT и хирургического лечения у пациентов с ранней стадией рака легкого. В анализ была включена обширная группа пациентов, проходивших лечение c 2004 по 2013 годы: 76 623 пациента после хирургического лечения и 8216 пациентов после SBRT. Анализ показал, что разница в 30-дневной и 90-дневной летальности увеличивалась пропорционально возрасту пациентов. Чем старше были пациенты, тем выше была смертность после хирургического лечения. Максимальные преимущества SBRT перед хирургией были отмечены у пациентов старше 70 лет. Это позволило авторам сделать вывод о необходимости принятия совместного взвешенного решения относительно пациентов, которым подходят оба вида лечения.

На данный момент в мире проводятся одновременно несколько рандомизированных исследований по сравнению эффективности SBRT и хирургического лечения рака легкого 1 стадии у операбельных пациентов.

Решение о включении пациента в группу хирургического лечения или SBRT принимает междисциплинарная группа, в которую входят хирург, радиотерапевт, пульмонолог и медицинская сестра клинического исследования. Специалисты надеются, что данный подход позволит избежать предвзятости, присущей предыдущим исследованиям, когда первоначально пациенты попадали на прием к хирургу.

«Стереотаксическая радиотерапия хорошо переносится пациентами и показывает высокую эффективность. В ближайшем будущем она может стать стандартом лечения операбельных больных немелкоклеточным раком легкого первой стадии, став полноценной альтернативой хирургическому лечению», — отметил Нидаль Салим.

В Москве в Центре лучевой терапии EMC накоплен большой опыт применения методики SBRT в лечении опухолей легкого. За три года работы клиники онкологии полностью излечены 100 пациентов, выживаемость у пациентов с начальной стадией рака легкого составляет 95%. Лечение проводится амбулаторно без отрыва от работы и привычного образа жизни.