Рак желудка

На протяжении последних лет рак желудка в России занимает второе место по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей. Наиболее распространенным (95% случаев) типом рака желудка является аденокарцинома, которая развивается из железистых клеток слизистой желудка.

Несмотря на успехи медицины в изучении онкологических заболеваний, причина злокачественного перерождения клеток желудка до сих пор остается невыясненной. На данный момент выделена только группа факторов риска, которые при неблагоприятном стечении обстоятельств могут спровоцировать это заболевание.

Факторы риска рака желудка:

• наследственная предрасположенность — если у кого-то в семье выявлен рак желудка, то у всех остальных близких (кровных) родственников вероятность заболеть повышается на 20%;

• особенности питания — чрезмерное увлечение копченой, острой, соленой, жареной и консервированной пищей, длительно хранящихся продуктов, содержащих нитраты, заметно повышает вероятность возникновения рака желудка;

• длительно существующие болезни желудка: гастриты (с пониженной кислотностью), язвы и полипы желудка;

• наличие в желудке бактерии Helicobacter pylori: в 1994 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) признала связь между Helicobacter Pylori и раком желудка и занесла эту бактерию в разряд канцерогенов первого класса;

• работа с асбестом и никелем;

• дефицит витаминов В12 и С;

• первичные и вторичные  иммунодефицитные состояния (например, СПИД);

• в 20 раз чаще рак желудка встречается у больных злокачественной анемией;

• некоторые вирусы, в частности, вирус Эпштейн-Барр;

• алкоголизм и курение.

Симптомы

Рак желудка на ранних стадиях, когда возможно хирургическое лечение, обычно не имеет клинических проявлений, и лишь в редких случаях обнаруживается вне скрининговых программ. Скрининг не имеет широкого распространения, за исключением стран, в которым отмечается очень высокая заболеваемость, таких как Япония, Венесуэла и Чили.

У большинства пациентов с раком желудка на момент постановки диагноза есть клинические проявления, и болезнь носит прогрессирующий характер. Приблизительно у 50% пациентов процесс выходит за границы первичной локализации, и только у половины пациентов диагностируется местнораспространенная опухоль, при которой потенциально возможна радикальная резекция.

К наиболее частым симптомам при первичной постановке диагноза относятся потеря веса и постоянные боли в животе.

• Потеря веса обычно происходит в результате недостаточного потребления калорий, а не в результате усиленного катаболизма, и может быть связана с тошнотой, болью в животе, чувством быстрого насыщения и дисфагией (затрудненным глотанием).

• Боли в животе на начальных стадиях,  как правило, локализованы в области эпигастрия, носят неопределенный характер и выражены в легкой степени, но при прогрессировании становятся тяжёлыми и постоянными.

• Дисфагия относится к частым проявлениям у пациентов с раком, когда процесс локализован в верхних отделах желудка или в области перехода пищевода в желудок.

Пациенты могут также жаловаться на тошноту или чувство быстрого насыщения, обусловленные объемным опухолевым образованием. При распространенном процессе в нижних отделах желудка также может отмечаться непроходимость желудка.

Нередко развивается скрытое желудочно-кишечное кровотечение, сопровождающееся железодефицитной анемией, тогда как явное кровотечение (т.е. появление мелены - чёрного дегтеобразного стула, или рвоты кровью) наблюдается менее чем в 20% случаев. Наличие пальпируемой опухоли обычно указывает на длительно текущее прогрессирующее заболевание.

Приблизительно 25% пациентов имеют в анамнезе язву желудка. Во всех случаях язвы желудка должно проводиться наблюдение до полного заживления, и, если заживление не происходит, следует проводить резекцию.

При первичном обращении у пациентов могут быть признаки или симптомы отдаленного метастатического поражения. Наиболее частыми местами метастазирования при раке желудка являются печень, брюшина, отдаленные лимфатические узлах. Реже метастазы возникают в яичниках, центральной нервной системе, костях, лёгких или мягких тканях.

Поскольку рак желудка может распространяться через лимфатическую систему, физикальный осмотр позволяет обнаружить левостороннюю надключичную лимфаденопатию (узел Вирхова), изменения околопупочного лимфоузла («узел сестры Мэри Джозеф») или подмышечного лимфоузла слева (ирландский узел).

• Распространение по брюшине может проявляться увеличением яичников (опухоль Крукенберга) или объемным образованием в Дугласовом пространстве при ректальном исследовании (выступ Блюмера).

• Асцит (скопление жидкости в брюшной полости)  также может быть первым признаком канцероматоза брюшины.

• Пальпируемое образование в печени может указывать на метастазы, метастатическое поражение печени часто многоочаговое или диффузное. Поражение печени часто, но не всегда, сопровождается повышением активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Желтуха или клинические признаки печеночной недостаточности наблюдаются на терминальных стадиях метастатического поражения.

Паранеопластический синдром (ПНС)

ПНС представляет группу патологических нарушений, возникающих при злокачественном процессе, но не вследствие прямого действия опухоли на ткани и органы, а в результате ее возможного влияния на обменные или иные реакции, происходящие в организме.

С одной стороны ПНС в некоторых случаях по­зволяет диагностировать злокачественное новооб­разование на ранних этапах, с другой — маскирует опухолевый процесс более яркими своими прояв­лениями, что приводит к позднему установлению истинной причины заболевания, а, следовательно, откладывает специальное лечение.

При раке желудка могут возникать кожные проявления: внезапное появление диффузного себорейного кератоза (признак Лезера-Трела) или чернеющий акантоз, который характеризуется бархатистыми темными пигментированными пятнами в кожных складках.

Другие паранеопластические изменения, которые развиваются при раке желудка, включают в себя: микроангиопатическую гемолитическую  анемию,  мембранозную нефропатию, состояния гиперкоагуляции (синдром Труссо). Узелковый полиартериит был описан в качестве единственного проявления ранних и излечимых стадий рака желудка.

Диагностика

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта — наиболее чувствительный и специфичный метод диагностики различных поражений желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишка. Данное исследование более информативно по сравнению с альтернативными методами диагностики (например, рентгеновским исследованием с контрастированием барием).

В EMC эндоскопическое исследование выполяется на современном оборудовании экспертного уровня. Проведение эндоскопического исследования на ранних сроках у пациентов с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта помогает обнаружить рак желудка на ранних стадиях.

Возможность проведения биопсии во время эндоскопического исследования дает дополнительные клинические преимущества. Поскольку до 5% злокачественных язв внешне выглядят доброкачественными, это служит показанием для проведения их оценки с помощью биопсии и гистологического исследования.

Однократная биопсия имеет чувствительность 70% для диагностики существующего рака желудка, тогда как проведение семи биопсий в области края и основания язвы повышает чувствительность до 98%.

Полученный материал напарвляется в собственную гистологическую лабораторию, результаты готовтся в течение в течение 3-5 рабочих дней. Прb необходимости материал может быть пересмотрен в ведущих европейских лабораториях, с которыми сотрудничает EMC.

Диагностика особенно агрессивных форм рака желудка диффузного типа, так называемого «пластического линита», может быть затруднительна при эндоскопическом исследовании. Поскольку эти опухоли имеют тенденцию прорастать в подслизистый и собственно мышечный слои, поверхностная биопсия может дать ложноотрицательные результаты. По этой причине используется комбинация техник петлевой биопсии и биопсии с «отщипыванием» фрагмента ткани, если есть подозрение на рак желудка диффузного типа. Плохая растяжимость желудка или классическое изображение при исследовании с приемом бария (внешне имеет вид кожаной фляжки) позволяет заподозрить данное заболевание.

Исследования с барием позволяют выявить как злокачественные язвы желудка, так и инфильтрирующие поражения, а также в некоторых случаях можно увидеть рак желудка на ранних стадиях. Однако частота ложноотрицательных результатов при этом исследовании достигает 50% случаев. Эта проблема имеет особое значение на ранних стадиях рака желудка, когда чувствительность исследования с бариевой взвесью может не превышать 14%. Таким образом, в большинстве случаев эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта является предпочтительным методом первичной диагностики для пациентов с подозрением на рак желудка. Единственным случаем, когда исследование с барием может иметь преимущества, по сравнению с эндоскопией, это пациенты с пластическим линитом.

Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастом позволяет оценить состояние регионарных лимфатических коллекторов, распространение опухоли на соседние органы и ткани, а также исключить наличие отдаленных метастазов.

Определение стадии и предоперационное обследование

В настоящее время используются две основные классификационные системы при раке желудка. Наиболее сложная Японская классификация основана на уточнении анатомической локализации, в особенности степени поражения лимфатических узлов. Другая система классификации, разработанная совместно Американской комиссией по раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC) и Международным обществом по борьбе с раком (International Union Against Cancer, UICC) — это классификация, которая чаще используется в западных странах и в настоящее время также часто в странах Азии.

Схема классификации AJCC/UICC основана на критериях TNM: опухоль (tumor, T), лимфатические узлы (node, N) и метастазы (metastasis, M). T-стадия при раке желудка зависит от глубины прорастания опухоли, а не от ее размера. Стадия N основана на количестве пораженных лимфатических узлов, а не на приближенности узлов к первичной опухоли.

Вовлечение внутрибрюшных групп лимфоузлов (т.е. гепатодуоденальных, ретропанкреатических, брыжеечных и парааортальных) классифицируется как отдаленные метастазы.

Выбор лечения в зависимости от стадии заболевания

Несмотря на то, что наиболее точно определить стадию заболевания позволяет гистологическое исследование операционного материала, клиническая классификация определяет направления первичного подхода к лечению.

Пациенты, у которых по результатам предоперационного обследования выявлена местно-распространенная опухоль (стадия I-III), потенциально могут быть излечены; все пациенты с первичной опухолью, которая расценена как проникающая через подслизистый слой (T2 или выше), или у которых по результатам обследования до лечения есть подозрение на вовлечение лимфоузлов, должны быть направлены на многопрофильное обследование, чтобы определить лучшую стратегию лечения.

Пациенты с прогрессирующей IV стадией заболевания обычно направляются на паллиативное лечение, в зависимости от имеющихся у них симптомов и общего состояния. Множественные исследования показывают, что при системном лечении отмечается как более длительная выживаемость, так и лучшее качество жизни.

Резектабельный и нерезектабельный рак желудка

Цель предоперационного обследования состоит в том, чтобы первоначально разделить пациентов на две клинические группы: с местнораспространенным, потенциально резектабельным заболеванием (стадии I-III) и с системным вовлечением (стадия IV).

Единственным широко принятым критерием нерезектабельности рака желудка служит наличие отдаленных метастазов и распространение в крупные сосудистые структуры.

Лимфатические образования вокруг желудка многочисленны, и наличие метастазов в региональных лимфоузлах, которые расположены отдаленно от опухоли (например, чревные лимфоузлы при первичной опухоли на большой кривизне желудка) не обязательно считаются показателем нерезектабельности.
Однако:

• Пациенты, которые имеют массивную лимфаденопатию, спаянную с головкой поджелудочной железы, что может указывать на необходимость выполнения операции Уиппла, подвержены высокому риску скрытого метастатического поражения.  В этих случаях выполняется постадийная лапароскопия или предварительная химиотерапия или комбинированное лечение, а не первичное хирургическое лечение. Результативность операции Уиппла при раке желудка крайне низкая.

• Лимфатические узлы, расположенные позади или ниже поджелудочной железы, в аорто-кавальной области, в средостении или воротах печени, обычно считаются выходящими за пределы операционного поля, и, следовательно, свидетельствуют о нерезектабельности.

Примерно в 5% случаев первичного рака желудка большая часть стенки желудка или даже весь желудок могут быть в значительной степени инфильтрированы злокачественным новообразованием. Это приводит к ригидности и утолщению стенки желудка, что называется пластическим линитом. Пластический линит имеет крайне неблагоприятный прогноз, и многие хирурги считают, что наличие пластического линита служит противопоказанием для потенциальной радикальной резекции.

Лечение рака желудка

После верификации диагноза и определения степени распространенности опухолевого процесса коллегиально при участии нескольких специалистов (хирурга, радиолога, химиотерапевта) определяется тактика и стратегия лечения пациента.

Хирургическое лечение рака желудка

Если случай признается операбельным, в зависимости от локализации и размеров опухоли выполняется:

• резекция желудка — частичная гастрэктомия (дистальная субтотальная резекция желудка) — в этом случае удаляется 2/3 объема органа и регионарные лимфоузлы. По объему лимфодиссекции различают D2 и D3 лимфодиссекции;

• при расположении опухоли средней или верхней трети органа — тотальная гастрэктомия, удаление всего желудка, с аналогичным объемом лимфодиссекции.

При небольших опухолевых образованиях, не прорастающих под слизистый слой желудка, стандартом является выполнение подслизистой резекции (мукозэктомии), которая проводится  во время гастроскопии.

В некоторых случаях при первичных неоперабельных опухолях, когда выявляются отдаленные метастатические очаги, есть высокий риск развития кровотечения или невозможности эвакуации содержимого из желудка,  выполняется паллиативная гастрэктомия, которая позволяет улучшить состояние больного и избежать риска тяжелых осложнений на фоне химиолучевой терапии.

Операции на желудке выполняются как открытым, так и лапароскопическим доступом с соблюдением всех принципов онкологии и выполнения аналогичного объема лимфодиссекции (D2, D3).

В EMC пациент поступает в клинику непосредственно в день проведения операции за исключением тех случаев, когда необходима подготовка к операции в условиях стационара. При стандартном течении операции послеоперационный период занимает от 5 до 7 суток, после чего пациент выписывается на амбулаторное долечивание. После операции  на желудке пациенту подбирается индивидуальное питание в зависимости от объема резекции желудка (тотальная или частичная резекция). 

В операционных EMC используется самое современное электрохирургическое оборудование и одноразовые расходные материалы, что позволяет свести к нулю риск послеоперационных осложнений.

Операции выполняют высококвалифицированные хирурги-онкологи:

• хирург-онколог, руководитель Хирургической клиники, к.м.н. Волобуев Андрей Владимирович

• хирург высшей категории, к.м.н, зав. отделением экстренной и общей хирургии Кан Владимир Израилевич.  

Возможность применения всех современных методов лечения в Институте онкологии Европейского медицинского центра позволяет значительно улучшить результаты лечения и прогноз при раке желудка, в том числе у пациентов с распространенной формой опухолевого процесса.