Рак толстой кишки

В Институте онкологии проводится полный цикл лечения онкологических заболеваний толстой кишки в соответствии с международными стандартами. Наши пациенты получают всю необходимую помощь в одной клинике: от диагностики до оперативного лечения, лучевой и лекарственной терапии.

Рак толстой кишки относится к наиболее распространенным злокачественным заболеваниям. В России рак толстой кишки находится на четвертом месте в структуре онкологической заболеваемости. Рост заболеваемости колоректальным раком (раком кишечника), связан, по мнению экспертов, с образом жизни в современном обществе и влиянием таких факторов риска, как ожирение, отсутствие физической активности, избыточным употреблением мясных продуктов, алкоголя, а также с курением.

Рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из полипа (небольшое патологическое образование на слизистой оболочке кишечника), но полипы не всегда перерождаются в злокачественное образование.

Онкологические заболевания толстой кишки чаще встречаются у мужчин. Возраст считается основным фактором риска для так называемого спорадического (не обусловленного наследственностью) рака толстой кишки. Почти в 70% случаев раком толстой кишки диагностируется у пациентов старше 65 лет. Между тем до 45 лет заболевание практически не встречается.

Наиболее значимые предрасполагающие факторы

• Некоторые заболевания кишечника, в частности, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит;

• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов;

• Курение;

• Наследственная предрасположенность.

Доказано, что сахарный диабет, метаболический синдром,  увеличение объема живота, артериальная гипертензия, гиперглицинемия, низкий уровень липопротеинов высокой плотности предрасполагают к развитию колоректального рака у мужчин, у женщин такой зависимости не выявлено. Наследственные синдромы (семейный аденоматозный полипоз и синдром наследственного неполипозного рака) лежат в основе 5-10 % всех случаев рака толстой кишки. Также значительно повышается риск повторного образования злокачественной опухоли кишки у тех, кто перенес  колоректальный рак в молодом возрасте.

Скрининг

Целью скрининга является выявление предраковых заболеваний в здоровой популяции, а также обнаружение злокачественных опухолей на ранних стадиях.

Так как основным фактором риска является возраст, скрининг должен проводиться всем мужчинам и женщинам с 50 до 74 лет. Существует несколько скрининговых методик: анализ кала на скрытую кровь, фекальное иммунохимическое исследование и эндоскопия (фиброректороманоскопия, колонокопия). Анализ для обнаружения кала на скрытую кровь рекомендуется проводить с интервалом в 1-2 года, колоноскопию — с интервалом 7-10 лет.

По результатам трех масштабных исследований было продемонстрировано снижение смертности на 25% среди тех, кто  хотя бы однократно сдавал анализ кала на скрытую кровь. Это послужило основанием для Комитета по профилактике рака Евросоюза рекомендовать анализ кала на скрытую кровь в качестве скрининга, в случае положительного результата — выполнять эндоскопического исследования.

Симптомы рака толстой кишки

Первые симптомы рака кишечника легко пропустить. Для рака толстой кишки на начальных стадиях характерно отсутствие симптоматики или ее скудность или неспецифичность. Как правило, клиническая картина заболевания появляются при достижении опухоли значительных размеров и ее прорастании в соседние органы. Пациента могут беспокоить изменение стула (запоры, диарея), общий дискомфорт в области живота, необъяснимая потеря веса, повышенная усталость, анемия.

Диагностика рака толстой кишки

Колоноскопия — эндоскопическое исследование, позволяющее визуализировать все отделы толстой кишки, является наиболее точным и информативным методом диагностики.

Преимущества колоносокопии:

• определение точного места расположения опухоли,

• уточнение объема поражения

• забор биопсии для проведения гистологического исследования

• обнаружение синхронных предраковых или раковых поражений

• удаление полипов в процессе исследования

В отделении эндоскопии EMC для повышения точности диагностики применяется хромоэндоскопический метод: слизистая оболочка окрашивается специальными красителями, что позволяет лучше выявлять патологические изменения, особенно на ранней стадии, и выбрать участки для прицельной биопсии из патологически измененных участков.

В тех случаях, когда  не удается осмотреть правый отдел толстой кишки по анатомическим причинам,  а также у пациентов с множественными аденомами, в дополнение к колоноскопии применяется ирригоскопия.  

Ранняя диагностика рака колоректального рака в EMC

При планировании лапароскопической  операции, а также для выявления вторичных опухолей и аденом у пациентов со стенозирующими опухолями дистальных отделов толстой кишки, препятствующими проведению инвазивного исследования, в EMC используются дополнительные методики, такие как виртуальная колоноскопия — исследование толстой кишки с помощью компьютерного томографа.

Для подтверждения онкологического диагноза необходимо морфологическое исследование материала, полученного в результате биопсии. В EMC исследование выполняют высококвалифицированные врачи-гистологи.  Гистологическая лаборатория EMC сотрудничает с американским обществом телепатологии и  ведущими онкологическими клиниками Европы и США. При необходимости или по желанию пациента может быть получено второе мнение зарубежного специалиста.

Стандартная оценка гистологического заключения хирургического материала включает:

• морфологическое описание — определение локализации опухоли и размеров

• наличие или отсутствие макроскопической перфорация опухоли

• гистологические типы

• степень злокачественности

• определение уровня прорастания опухоли в стенку кишки соседние органы

• расстояние от опухоли до резецированный краев

• наличие или отсутствие опухоли выходцев сосудистая или периневральная инвазия

• количество удаленных лимфатических узлов и их возможное поражение раковыми клетками.

Согласно международным рекомендациям, для обнаружения отдаленных метастазов и определения дальнейшей тактики лечения в EMC пациентам с диагностированным раком толстой кишки проводится ПЭТ/КТ.

Определение стадии рака толстой кишки

Стадирование злокачественных новообразований осуществляется в соответствии классификации TNM. Определение стадии необходимо для выбора оптимального лечения и отбора больных с единичными метастазами в печени или легких для проведения хирургического лечения.

1 стадия —  вовлечение подслизистой оболочки и мышечного слоя. Отсутствие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, отсутствие отдаленных метастазов.

2 стадия разделяется на подстадии IIA и IIB.

Стадия  IIA — вовлечение субсерозы, неперитонизированные участки ободочной/прямой кишки

Стадия  IIВ — вовлечение висцеральной брюшины или других прилежащих органы и структур.

Для второй стадии характерно отсутствие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, отсутствие отдаленных метастазов.

3 стадия разделяется на три подстадии:

IIIA — Вовлечение подслизистой оболочки и/или мышечного слоя.  Метастатическое поражение трех и менее регионарных лимфоузлов.

IIIB  —  Вовлечение субсерозы, неперитонизированные участки ободочной/прямой кишки и/или вовлечение висцеральной брюшины или других прилежащих органы и структур. Метастатическое поражение трех и менее регионарных лимфоузлов.

IIIC — любой из вышеперечисленных объем вовлечения первичной опухолью. Метастатическое поражение более чем трех регионарных лимфоузлов.

Для третьей стадии характерно отсутствие отдаленных метастазов.

4 стадия — любой объем первичной опухоли и любое количество метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов. Наличие отдаленных метастазов.

Обследование перед операцией включает в себя:

• осмотр врачом

• анализы крови (общий и биохимический) с оценкой функции почек и печени

• определение уровня онкомаркера РЭА

• компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, малого таза

• выполнение колоноскопии

Также стадирование проводится интраоперационно. В ходе операции оценивается состояние печени, регионарных лимфатических узлов (для адекватного стадирование необходимо исследовать не менее 12 и 14 лимфоузлов), прорастание опухоли в стенки кишки и в окружающие структуры.

Прогноз при раке толстой кишки

Определение факторов прогноза необходимо для того, чтобы сформировать дальнейший план лечения, при необходимости — назначить адъювантную химиотерапию после хирургического лечения с целью снижения риска рецидива заболевания.

Прогноз при раке толстой кишки непосредственно зависит от глубины инвазии опухоли и вовлечения региональных лимфоузлов. Также важными прогностическими факторами являются степень дифференцировки опухолевой ткани, сосудистая или приневральная инвазия,  вовлечение в опухолевый процесс краев резекции. К неблагоприятным признакам относят кишечную непроходимость, перфорацию опухоли, повышение уровня онкомаркеров РЭА и  СА 19.9.

Пятилетняя выживаемость после хирургического удаления опухоли составляет:

• для первой стадии – 85-95%

• для второй стадии – 60-80%

• для 3 стадии – 30-60%

Пациентам с единичными метастазами в печени и легких может быть проведено хирургическое лечение. 

• Пятилетняя выживаемость достигает 40% процентов у пациентов после частичной гепатэктомии по поводу единичным метастазов в печени.

• Ограниченные метастазы в легких встречаются реже,  чем в печени. Тем не менее у тщательно отобранных пациентов после удаления метастазов в легких пятилетняя выживаемость составляет от 35 до 45 %.

Лечение рака толстой кишки

На ранних стадиях (стадии 0, 1, 2 низкого риска) методом лечения рака толстой кишки является хирургическое иссечение. Задачей хирургического лечения является широкое иссечение сегмента толстой кишки вместе с лимфатическим коллектором.

При раке толстой кишки 0 стадии лечение предполагает проведение локальной эксцизии или полипэктомии (эндоскопически) или сегментарной резекции.

При стадии 1 и 2 у пациентов низкого риска проводится широкая резекция с наложением анастомоза.

Лечение стадии 2 высокого риска и 3 стадии заключается также в широкой резекции с наложением анастомоза с последующим проведением химиотерапии.

Хирургическое лечение рака толстой кишки

Объем резекции зависит от локализации первичной опухоли, особенности кровоснабжения и распределения лимфатических узлов, но в любом случае он составляет не менее 5 сантиметров от обеих сторон опухоли.

Выделяют лапароскопический  и лапаротомический методы хирургического лечения. В последнее время появляется много сообщений в выполнении операций при раке толстой кишки на роботе Da Vinci.

Основные виды операций при раке толстой кишки:

• резекция илеоцекального угла, при которой удаляется часть тонкой кишки и слепая кишка с наложением первичного анастамоза (соединение тонкой и толстой кишки);

• правосторонняя гемиколэктомия, когда удаляется терминальный отдел тонкой кишки и восходящая ободочная кишка с печеночным изгибом;

• резекция поперечной ободочной кишки с прилежащими лимфоузлами;

• левосторонняя гемиколэктомия, когда удаляется селезеночный сгиб ободочной кишки и нисходящая часть ободочной кишки;

• передняя резекция прямой кишки, когда удаляется сигмовидная часть толстой кишки и верхний ампулярный отдел прямой кишки;

• низкая передняя резекция прямой кишки - удаляются верхний и средний ампулярные отделы прямой кишки с резекцией сигмовидной кишки.

Чаще всего при плановой ситуации формируются первичные анастомозы — сшиваются два конца резецированных фрагментов кишки. Если операция носит экстренный характер, нередко выполняется дополнительное выведение стомы на переднюю брюшную стенку — колостома или илеостома.

Восстановительные операции у пациентов с илео- и колостомой

Стентирование при раке толстой кишки

В некоторых случаях, когда пациенту предстоит прохождение предоперационной неоадъювантной химиотерапии или лучевой терапии, и есть признаки частичной кишечной непроходимости, для сохранения выделительной функции устанавливаются внутрикишечные стенты при помощи колоноскопии. После проведения неоадъювантного лечения – лучевой терапии, химиотерапии или совмещении этих двух методов — рассматривается вопрос о возможности проведения радикальной операции.

В случае изначального распространения заболевания (наличия отдаленных метастазов) выполняется оперативное вмешательство с целью убрать первичную опухоль, для того чтобы во время проведения адъювантного лечения (химиотерапии или лучевой терапии или совмещения этих методов) не произошло распада опухолевой ткани или развития кишечной непроходимости.

Особенности хирургического лечения в условиях EMC

Хирургическая клиника ЕМС обладает широкими возможностями для ранней диагностики и хирургического лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний прямой и толстой кишки и заднего прохода. Хирургические консультации и лечение проводятся круглосуточно без выходных.

Операции выполняют

• руководитель Хирургической клиники EMC, хирург-онколог, к.м.н.  Волобуев Андрей Владимирович;
• хирург-онколог, колопроктолог, к.м.н. Йулдашев Анвар Гафурович.

В EMC пациент поступает в плановом порядке в день выполнения самого оперативного вмешательства  за исключением тех случаев, когда необходима предоперационная подготовка в условиях стационара.

При стандартном течении операции послеоперационный период занимает от 3 до 7 суток в зависимости от соматического состояния пациента (наличия сопутствующих заболеваний).

После выписки пациента по необходимости выполняются перевязки как в условиях клиники, так и с выездом на дом.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) используется при определенных локализациях опухолевого процесса (прямая кишка) или при распространении опухоли на соседние структуры и ткани. Радиотерапия проводится до или после операции, часто одномоментно с химиотерапией.

В Центре лучевой терапии EMC установлены линейные ускорители последнего поколения, которые позволяют проводить лучевую терапию с предельно высокой точностью и минимальным воздействием на окружающие ткани. В отделении работают опытные специалисты под руководством главного радиотерапевта г. Москвы д-ра Нидаля Салима.

Все пациенты со злокачественными опухолями, закончившие лечение, требуют динамического наблюдения. Пациентам, которые проходили лечение по поводу колоректального рака, каждые 4 месяца выполняются контрольные исследования в объеме: КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, низкодозное КТ органов грудной клетки, раз в 8 месяцев — колоноскопия.