Рак шейки матки – злокачественное новообразование, которое возникает в нижней части матки и нередко дает метастазы в другие органы. В Европейском медицинском центре за более чем десять лет сформировалась высочайшая экспертиза по проведению органосохраняющих операций, которые назначаются при отсутствии противопоказаний и помогают пациенткам сохранять фертильность. Комплексный подход к диагностике и лечению часто позволяет заболевшим получить положительный прогноз не только на ранних стадиях. Если говорить об общей статистике пациентов с раком шейки матки в США и Европе, то у 80-85% ремиссия наступает на первой стадии, у 70-75% – на второй, у 45-50% – на третьей и у 5-7% – на четвертой. Выбирая, где лечить данное заболевание, стоит обращать внимание на статистику клиники. Процент достижения длительной ремиссии пациентов с раком шейки матки в Европейском медицинском центре выше общей статистики за счет более прогрессивных и селективных подходов к лечению разных стадий заболевания.
Есть две разновидности рака шейки матки в зависимости от типа клеток, которые поражены ВПЧ-инфекцией. Чаще всего встречается плоскоклеточный рак. В этом случае опухоль развивается из поверхностного эпителия, который покрывает шейку снаружи. Второй вид рака – железистый, или аденокарцинома: этот тип встречается всего лишь у 15% заболевших и возникает из внутреннего слоя канала шейки матки.
Чаще всего раком шейки матки болеют женщины в возрасте 41-43 лет. Основная и, пожалуй, единственная доказанная причина рака шейки матки – инфекция ВПЧ (вирус папилломы человека) высокого риска. Помимо этого, есть дополнительные факторы риска, например, курение.
У женщин, которые рано начинают жить половой жизнью и имеют много партнеров, риск заболеть раком шейки матки повышается в два-три раза по сравнению с остальными. Раньше считалось, что рак шейки матки вызывают и фоновые заболевания (эрозия, лейкоплакия и другие). Но сейчас точно известно, что только наличие ВПЧ-инфекции значительно повышает риск развития заболевания. Без ВПЧ заражение раком шейки матки очень маловероятно, даже при наличии вышеперечисленных заболеваний.
Как и при любом раке, на первой стадии опухоль находится в пределах органа, в котором она возникла, в данном случае – в шейке матки. Первая стадия делится на две подстадии. Микроскопическая (1A) устанавливается в том случае, когда диагноз «рак шейки матки» выявляется только по результатам биопсии. Гистолог указывает, как глубоко распространился рак (в миллиметрах), и это определяет конкретную стадию. Если изменения видны при осмотре в гинекологическом кресле, это уже подстадия 1B. В этом случае биопсия делается для того, чтобы гистологически определить тип опухоли.
При второй стадии рака шейки матки новообразование распространяется на соседние структуры: стенки влагалища или более глубоко расположенные боковые связки шейки – параметрии. Врач может обнаружить опухоль при осмотре в гинекологическом кресле, определить ее распространенность, а уточнить детали поражения помогает магнитно-резонансная томография малого таза с контрастом (МРТ). Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) также принципиально важна для того, чтобы понять, распространилась ли опухоль за пределы малого таза – в брюшную полость, легкие, отдаленные лимфатические узлы и другие органы. Это помогает правильно определить поля для предстоящей лучевой терапии и «захватить» в зону облучения все опухолевые образования.
На третьей стадии опухоль еще больше затрагивает соседние органы и может вызвать блокаду мочеточника, а в ходе прогрессирования — отказ почки. При этой форме заболевания опухоль может сдавливать крупные сосуды и нервы в области таза, вызывая боли и отеки в ногах. Поражение тазовых лимфатических узлов — еще одно характерное проявление данной стадии.
Четвертая стадия может быть локальной, когда опухоль растет не вбок к сосудам и мочеточнику, а вперед в сторону мочевого пузыря или назад в сторону кишечника. Если новообразование проросло в мочевой пузырь или кишечник, это стадия 4А. Если она распространилась в легкие, печень, кости, это 4В. Вероятность рецидива опухоли после окончания лечения зависит от того, на какой стадии был обнаружен рак. Чем выше стадия, тем больше вероятность повторного заболевания.
На первой стадии болезни, в случае, когда опухоль шейки матки не крупнее двух сантиметров, часто можно провести один из двух вариантов органосохраняющих операций – ножевую конизацию или радикальную трахилэктомию. У многих женщин на момент постановки диагноза еще нет детей, и этот вид лечения позволяет им забеременеть в будущем. На самой ранней, микроинвазивной стадии, когда опухоль лишь поверхностно, до трех миллиметров, успела прорасти в шейку матки, можно безопасно удалить часть органа через влагалище. Этот вид операции и называется ножевая конизация. Если последующие данные гистологии подтвердят, что раковые клетки полностью удалены, то такого вмешательства будет достаточно, и уже через полгода пациентка сможет планировать беременность.
Если опухоль не на ранней стадии, но меньше двух сантиметров, пациентке предлагают более сложную органосохраняющую операцию – радикальную трахилэктомию. Во время нее удаляется вся шейка с окружающими тканями влагалища, параметриями и лимфатическими узлами. Матку с придатками в этом случае удается сохранить, а значит пациентка сохранит детородную функцию. Примерно 75% беременностей после процедуры длятся до третьего триместра, и ребенок рождается уже вполне крепким. Подобные органосохраняющие операции имеют такой же онкологический прогноз, как и радикальные.
Если опухоль крупная и/или цели сохранить органы нет, необходимо радикальное лечение: операция, химиолучевая терапия или радиохирургия. Поскольку большинство пациентов с раком шейки матки – молодые женщины, важно сохранить функции яичников. Мы предлагаем нашим пациентам специальные лапароскопические операции, при которых яичники перемещаются из таза в брюшную полость — таким образом они не попадают в зону будущего облучения.
Если наши пациентки в будущем хотят стать мамами, мы делаем все возможное для того, чтобы сохранить их репродуктивный потенциал, и предлагаем либо органосохраняющие операции, либо заморозку ооцитов и сохранение яичниковой ткани. Если беременность не планируется, можно проводить радикальные хирургические вмешательства – удаление шейки вместе с маткой, верхней частью влагалища, параметриями и лимфоузлами. Минимально инвазивная хирургия (лапароскопическая или роботическая операции), на первый взгляд, кажется лучшим выбором лечения рака шейки матки. Но недавнее грамотное и многоцентровое международное исследование показало, что такой вид лечения значительно ухудшает прогнозы и не исключает возникновение рецидивов. Поэтому специалисты ЕМС рекомендуют открытые операции: в течение более десяти лет этим вопросом занимается к.м.н, руководитель клиники акушерства, гинекологии и онкогинекологии, хирург онкогинеколог, единственный в России действительный член Американского общества гинекологов-онкологов Владимир Носов. Он работает в команде с высококвалифицированными коллегами – врачами-онкологами, репродуктологами, лучевыми диагностами, эмбриологами, психологами.
Вторая, третья и четвертая стадии считаются неоперабельными, но это не значит, что в подобных случаях нельзя добиться стойкой ремиссии. Пациентки второй (неоперабельной стадии) без хирургии входят в ремиссию в 75-80% случаев, а в стенах ЕМС – еще чаще. Неоперабельность лишь означает, что хирургия на этих стадиях – не оптимальный способ лечения, в отличие от химиолучевой терапии. Согласно классическим международным исследованиям, еженедельное введение небольших доз химиотерапии параллельно с продолжающейся лучевой терапией приводит к улучшению процента излечения почти на 10% по сравнению со стандартной лучевой терапией.
Лучевая терапия – основной метод лечения рака шейки матки второй и третьей стадий, курс лечения длится 7-8 недель. Подробные цены на курс лучевой терапии при онкологии в клинике EMC. При таком лечении проводятся ежедневные сеансы с понедельника по пятницу, по 15-20 минут. Есть стандартный подход, когда на первом этапе в течение пяти недель проводится дистанционная лучевая терапия. В этом случае облучение происходит без соприкосновения с телом пациента. Как правильно, по понедельникам дополнительно к лучевой терапии в течение часа через венозный катетер вводится препарат с химиотерапией.
Дистанционная лучевая терапия в стандартном виде не всегда эффективна. Во время процедуры облучаются и пораженные опухолью ткани, и здоровые: в результате опухоль не уничтожается полностью, потому что допустимый уровень облучения недостаточно высокий. Здоровые ткани при этом получают лучевой ожог. Спустя пять недель пациент проходит сеансы брахитерапии — контактной лучевой терапии. Во время процедуры во влагалище вставляется специальный аппарат, который в течение 40-50 минут локально облучает окружающие ткани, в том числе и здоровые. Как правило, лечение подразумевает 4-6 сеансов брахитерапии с интервалом в несколько дней — это так называемый буст. Процедура достаточно болезненная, поэтому стандартно проводится под седацией.
Еще 15 лет назад онкологов всего мира очень беспокоили недостаточно удовлетворительные результаты такого неселективного лечения с колоссальной токсичностью. Появилась альтернативная методика, при которой лучевая терапия доставляется только к опухолевым тканям, не затрагивая здоровые. Этот метод подразумевает длительное и сложное планирование облучения целой командой врачей и радиофизиков в течение многих часов. Лучевая установка программируется совершенно уникальной для каждого пациента системой, которая позволяет воздействовать только на опухоль, давая дозы, значительно превышающие стандартные. Более того, буст (дополнительное облучение отдельных зон) встраивается в программу дистанционной терапии, и применение травмирующих влагалище имплантов для брахитерапии не требуется.
В ЕМС мы уже много лет предлагаем нашим пациентам именно такой высокоточный и прецизионный метод лечения с минимальными или вообще отсутствующими побочными эффектами – Volumetric Modulated Arc Therapy Intensity-Modulated Radiation Therapy (VMAT/RapidArcIMRT). Самые первые пациенты, которых мы лечили на поздних стадиях рака по этой методике облучения, спустя годы наблюдения до сих пор находятся в ремиссии и сохраняют прекрасное качество жизни. Ранее подобное было сложно представить, а сегодня для пациентов ЕМС это реальность. Такой индивидуальный план лечения за пределами ЕМС получают единицы пациентов, и большинство продолжают бороться с раком шейки матки по общей схеме. Но лечение зависит не только от высокого уровня технологичности оборудования, а еще и от персонального подхода к каждому пациенту и от опытности радиотерапевтов.
В комбинации с лучевой терапией для химиотерапии используются небольшие, так называемые половинные дозы. Если заболевание обнаружено на четвертой стадии, лечение часто начинается с химиотерапии, иногда к ней подключают и таргетные препараты. Это позволяет уменьшить размеры опухоли: когда она становится меньше, к лечению добавляется и лучевая терапия, в том числе стереотаксическая радиохирургия (SBRT).
В ЕМС мы используем сертифицированные зарубежные препараты для химиотерапии. Есть молодые женщины с репродуктивными планами, у которых опухоль все еще на первой стадии, но она уже крупнее двух сантиметров. В этом случае при лечении мы вначале можем безопасно уменьшить опухоль до размера менее двух сантиметров с помощью подготовительной химиотерапии, а затем провести операцию с сохранением органов. При таком лечении мы подбираем препараты, которые окажут минимальный эффект на яичники и не снизят ее репродуктивный потенциал.
При раке шейки матки таргетные лекарства используются комплексно с химиотерапией и иммунотерапией. Этот метод позволяет целенаправленно уничтожать раковые клетки без значительного вреда для здоровых.
Лечение рака шейки матки с помощью таргетной терапии доступно пациентам ЕМС. У нас есть возможность использовать препараты иммунотерапии, которые нацелены на конкретные молекулярные или иммунологические поломки: их мы выявляем в опухолевой ткани. Затем составляем ее молекулярно-генетический портрет и подбираем специальный препарат, который будет воздействовать только на опухолевые клетки.
На ранней стадии злокачественная опухоль находится в шейке матки и не выходит за ее границы. Как правило, у женщины появляются патологические выделения – кровянистые или слизистые, иногда с неприятным запахом, также может быть сбой менструального цикла. При этом болезненные ощущения часто отсутствуют, и подозрения на заболевание появляются только во время осмотра у гинеколога. На поздних стадиях у женщины часто отекает нога с одной стороны, она испытывает простреливающие боли, которые отдают в ягодицы. Иногда блокируется отток мочи, в связи с этим начинает болеть спина.
Диагностика состоит из нескольких важных этапов, которые позволяют точно поставить диагноз и на основе него составить грамотное лечение. Это цитологический мазок, биопсия опухоли шейки или самой шейки при наличии подозрений на ранний рак, затем МРТ малого таза с контрастом и ПЭТ-КТ.
Цитологический мазок или РАР-тест – это скрининговое обследование. Его делают всем здоровым женщинам, чтобы выявить потенциально патологические клетки. В случае их обнаружения женщин приглашают на более детальную диагностику (делают осмотр шейки под микроскопом и берут материал на биопсию), чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз предопухолевого состояния или раннего рака шейки матки. Первый раз цитологический мазок с шейки матки рекомендовано сдавать в 21 год, а первый тест на ВПЧ высокого риска – в 30 лет.
Существует феномен самоэлиминации ВПЧ: в 80% случаев при попадании в женский организм до 30 лет вирус уходит из него самостоятельно. После 30 лет это происходит редко, поэтому за наличием ВПЧ важно следить. Рекомендуемая периодичность обследований – раз в 1-3 года, чтобы не пропустить ранних изменений, но мы советуем нашим пациенткам наблюдаться ежегодно.
Если результаты контрольного МРТ-исследования не позволяют с уверенностью судить об отсутствии или наличии прогрессирования глиобластомы, пациенту назначают ПЭТ-КТ головного мозга с радиофармпрепаратом на основе аминокислоты.
Клиника ЕМС является лидером технологии ПЭТ в г. Москве и использует для этой цели 18F-фторэтилтирозин (18F-FET), доказавший во многочисленных исследованиях своё преимущество, позволяя выявить прогрессирование опухоли в сложных диагностических случаях, позволяя своевременно и адекватно реагировать на складывающуюся ситуацию, вплоть до необходимости повторного нейрохирургического вмешательства.
Цена лечения рака шейки матки в Москве в клинике ЕМС рассчитывается индивидуально после консультации врача-онколога.
