Онкологическая смертность в России значительно выше, чем в США и Европе

Роксана Нельсон (Roxanne Nelson)

25 апреля 2014 г.

Согласно докладу о проблемах контроля раковых заболеваний в Китае, Индии и России, который был опубликован в апрельском выпуске журнала «Ланцет онколоджи» (Lancet Oncology), онкологическая смертность в России значительно выше, чем в Европе и Соединенных Штатах. Около четверти  онкологических больных (26%) умирают в течение года после того, как им был поставлен диагноз, однако этот показатель значительно разнится по географическим регионам.

По классификации Всемирного банка, Россия является развивающейся страной с высоким уровнем доходов. Но несмотря на этот статус, продолжительность жизни не растет соответственно росту благосостояния страны, и, в частности, на онкологические заболевания приходится 15% всех смертей.

В России общий риск смерти от рака составляет около 60%, что выше, чем в Великобритании  и  Соединенных Штатах, где данный показатель составляет 40% и 33%, соответственно.

Отношение смертности к числу новых случаев заболевания, косвенно отражающее показатель выживаемости при раке, для российских мужчин выше, чем для женщин (0,72 против 0,49). Он также выше, чем для  американских и европейских мужчин (0,36 и 0,44 соответственно).

Согласно докладу, столь пугающее бремя онкологических заболеваний в России обусловлено рядом причин. Так, из-за резкого экономического неравенства  у людей, живущих за пределами крупных городов, доступ к онкологической помощи ограничен. Расположение медицинских учреждений по всей территории страны неравномерно, и такое неравенство наиболее отчетливо проявляется при сравнении городских и сельских районов.

Исторически большинство специализированных центров располагалось в Москве и Санкт-Петербурге, где проживает всего 12% населения. Согласно докладу, в последнее время были предприняты усилия по улучшению ситуации, но население сельских и отдаленных районов по-прежнему испытывает недостаток в медицинском обслуживании, не имея доступа к основным услугам или квалифицированным медицинским специалистам.

Лишь 30% онкологических больных получают лучевую терапию

С момента распада СССР в 1991 году лучевая терапия стала менее доступной, — отмечается в докладе, подготовленном коллективом авторов во главе с Полом Э. Госсом, бакалавром медицины и  хирургии, профессором медицины Гарвардской медицинской школы и директором по исследованию рака молочной железы Онкологического центра Массачусетс (Massachusetts General Cancer Center) в Бостоне.

В России только 30% онкологических больных получают лучевую терапию, главным образом, ввиду отсутствия финансовых ресурсов, оборудования, персонала и  надлежащей подготовки кадров. В других развитых странах лучевую терапию получают  около 70% пациентов.

Расходы на здравоохранение для неимущих также являются очень низкими, по сравнению с другими странами с аналогичными уровнями доходов. Такое неравенство финансирования и доступа к лечению делает онкологическую помощь для многих больных недосягаемой.

Другой насущной проблемой является распространенность табакокурения и  употребления алкоголя, что является причиной огромных экономических и человеческих потерь. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, Россия является страной «с повышенным риском» из-за высокого уровня потребления алкоголя и пьянства. Однако действующая политика по сокращению табакокурения и потребления алкоголя недостаточна.

«Новые инициативы государственного здравоохранения по борьбе с курением и злоупотреблением алкоголем – долгожданные первые шаги в направлении превентивных мер по борьбе со снижением бремени онкологических заболеваний в России.  Их можно предупредить, но теперь необходимо, чтобы эти кампании адекватно проводились в жизнь при надлежащем мониторинге, что потребует значительно больше политической воли и стойкости к влиянию соответствующих отраслей, чем  мы наблюдаем в настоящее время», — заявил доктор Госс.

Бурные изменения

Несмотря на то, что в период с 1995 г. по 2011 г. расходы на здравоохранение выросли со 113 до 807 долларов на человека в год, авторы доклада отмечают, что доля государственного финансирования здравоохранения снизилась с 73,9% в 1995 году до 59,7% в 2011 году. Таким образом, личные расходы  пациентов увеличились.

Российская система здравоохранения продолжает испытывать проблемы, обусловленные бурной экономической и политической обстановкой и растущим бременем неконтагиозных заболеваний, которые в настоящее время являются наиболее распространенной в стране причиной смерти, болезни и инвалидности.

В 2012 году в России был  зарегистрирован 525931 новый случай заболевания раком (240938 у мужчин и 284993 у женщин). Наиболее распространенными формами злокачественных заболеваний в России у мужчин были рак легких (51,4 на 100 000), рак простаты (30,1 на 100 000) и колоректальный рак (30,0 на 100 000).

Самой распространенной формой рака у российских женщин является рак молочной железы. Ежегодная частота новых случаев заболевания значительно ниже, чем в Соединенных Штатах (45,6 против 92,9 на 100 000), но смертность выше (17,2 против 14,9 на 100 000). Второй по распространенности формой рака у женщин является рак прямой кишки, далее следуют эндометриальный рак и рак шейки матки.

Совершенствование системы и увеличение финансирования могли бы способствовать усилению контроля раковых заболеваний в России. Эти стратегические инициативы включают «увеличение расходов на здравоохранение приблизительно до 10% от ВВП и увеличение доли ресурсов, выделяемых на борьбу против рака», отмечают  авторы. Необходимо также увеличить  инвестиции в инфраструктуру здравоохранения и оказание онкологических лечебно-профилактических услуг, а также «обеспечить справедливое распределение финансовых средств, особенно в отношении малых коренных народов, а также тех слоев населения, которые ущемлены в связи с социально-экономическими и географическими факторами».

Колоссальная распространенность табакокурения и потребления алкоголя

Хотя увеличение объема инвестиций в здравоохранение помогло бы решить многие из проблем, осложняющих оказание онкологической помощи, необходимо также рассмотреть меры профилактики рака, — говорят авторы. Влияние рака и других заболеваний, связанных с образом жизни, которому присущи поддающиеся коррекции факторы риска, такие как курение и злоупотребление алкоголем, огромно.

По оценкам, в России насчитывается около 44 миллионов курильщиков (60,2% мужчин и 21,7% женщин). Не удивительно, что рак легких занимает первое место среди онкологических заболеваний, а также среди причин смерти, связанной с онкологическими заболеваниями у мужчин. Кроме того, общая смертность от всех форм рака, связанных с табакокурением (например, рак мочевого пузыря, головы и шеи, почек, желудка и поджелудочной железы), в России выше, чем в Соединенных Штатах или Европейском союзе.

Авторы отмечают, что табачные компании все больше нацеливаются на женщин. Кроме того, показатели курения среди подростков и молодых взрослых высоки, пассивное курение представляет собой привычное явление, и, по оценкам, по причинам, связанным с табакокурением,  ежегодно  умирает  около 330 000 — 400 000 человек. Были предприняты попытки ограничить курение, но они в значительной степени игнорируются, главным образом, потому, что плохо проводятся в жизнь, штрафы являются низкими, а табачная промышленность, по сообщению авторов доклада, чинит препятствия.

Злоупотребление алкоголем вызывает значительные потери; по оценкам, примерно 500 000 смертей от расстройств, связанных с алкоголем, наступает ежегодно. В России распространены формы рака, связанные с алкоголем, — такие, как рак головы и шеи, пищевода, печени и толстой кишки,  и уровень смертности от них высок. Отношение смертности к числу новых случаев заболевания для рака головы и шеи, например, почти в 3 раза выше в России, чем в Соединенных Штатах.

Неравномерное проведение онкологического скрининга

Онкологический скрининг в России является неравномерным. В настоящее время скрининг рекомендуется только для рака молочной железы и рака простаты; здравоохранительные инициативы в поддержку скрининга на рак шейки матки или на колоректальный рак отсутствуют. Частота новых случаев заболевания раком шейки матки в России (15,9 на 100 000)  выше, чем в Европейском союзе (9,6) или США (6,6), и эта форма рака является распространенной причиной смерти от рака.

В России имеется скрининг на рак молочной железы, но данных о масштабах этого скрининга существует мало, а доступность скрининга, по данным авторов, зависит от региона. Кроме того, научная литература в России указывает на недостаточность данных о социально-экономических и культурных препятствиях скринингу на рак молочной железы и медицинской помощи при этом заболевании. Частота новых случаев заболевания метастатическим раком молочной железы при установлении диагноза намного выше, чем в Соединенных Штатах, где имеются широкомасштабные скрининговые и просветительские программы для населения.

Несмотря на то, что колоректальный рак является второй по частоте причиной смерти от рака у женщин и третьей у мужчин, скрининг на это заболевание не предусмотрен в приоритетном национальном проекте здравоохранения, который устанавливает руководящие принципы профилактики рака в России, — отмечают авторы. Четверть случаев диагностируется на IV стадии,  (в Соединенных Штатах —  19%). В России годовая выживаемость при колоректальном раке ниже, чем в Австралии или США (72,1% против 82,2% и 82,3% соответственно). Эти данные предполагают, что рак диагностируется на более позднем этапе и/или что лечение, получаемое пациентами, является недостаточным, — объясняют  авторы.

Усиление мер, направленных на первичную профилактику

Меры первичной профилактики необходимо усилить. «С экономической точки зрения эффективная профилактика и раннее выявление приносят выгоды, которые намного превышают затраты», — пишет доктор Госс и соавторы.

Необходимо создать национальный план комплексной профилактики рака, включающий меры по сокращению курения и злоупотребления  алкоголем. Нормативные требования должны применяться и укрепляться, и требуется строгая антитабачная и антиалкогольная политика.

Кроме того, программы онкологического скрининга  должны быть организованы на национальном уровне, с учетом местных потребностей и имеющихся ресурсов. Например, в районах с высоким уровнем заболеваемости раком шейки матки следует рассмотреть применение программ  скрининга  наряду с вакцинацией против вируса папилломы человека (ВПЧ).

Другую часть программы профилактики следует направить на очистку и рекультивацию загрязненных земель, — полагают авторы.  В России существует ряд областей, с тревожно высокими показателями онкологических заболеваний, непосредственно связанных с загрязнением окружающей среды, — указывают они. Россия испытала серьезную экологическую деградацию; в 1990-е годы 40% площадей считались «зонами экологического стресса» вследствие обезлесения, безответственного производства энергии, загрязнения и из-за ядерных отходов.

Диагностика и эпидемиология

Другие приоритеты для контроля раковых заболеваний включают совершенствование диагностики и повышение качества документирования демографии и  исходов рака.

Точная диагностика рака требует качественных  радиологических и патологических служб, однако информация о доступности диагностической радиологии в онкологии крайне скудна, — говорится в докладе. Хотя информация о количестве МРТ, КТ и ПЭТ сканеров и о наличии маммографического оборудования отсутствует, разрозненные данные свидетельствуют о том, что некоторые регионы оснащены  хорошо. Однако, по сообщениям российских СМИ, спрос не удовлетворяется и существует нехватка оборудования и персонала.

Интерпретация результатов биопсии - также проблемная зона. В настоящее время высококачественная гистологическая диагностика может быть обеспечена только в нескольких специализированных медицинских центрах в Москве и Санкт-Петербурге. Кроме того, лишь немногие  лаборатории обладают достаточным опытом в области иммуногистохимии. В России патолого-анатомов традиционно готовят для проведения посмертного анализа, поэтому финансирование и нормативные стандарты здравоохранения для диагностики патологии при жизни, по данным авторов, отсутствуют.

Таким образом, наряду с предоставлением пациентам  более широкого доступа к хирургическому лечению, лучевой терапии и лекарственным препаратам, следует повысить качество и ввести стандартизацию служб диагностической радиологии и патологии, — рекомендуют авторы.

Наконец, «приоритетом для директивных органов» должны стать точное документирование демографии и исходов рака, — отмечают они.

России необходимо создать национальный комплексный   план по раку, учитывающий распределение и объемы рака в стране. Хотя Национальный Реестр Онкологических Заболеваний собирает, помимо прочего, ежегодные данные об онкологической заболеваемости и смертности, остается неясным,  в какой мере эта информация репрезентативна в отношении  страны в целом, и недостаточная прозрачность может сказываться на усилиях, направленных на то, чтобы в полной мере осознать масштабы этой проблемы.

«Недостаточный доступ к информации, недостаточная профилактика и недостаточное раннее выявление, недостаточное лечение приводят к тому, что  рак диагностируется на поздней стадии, в результате чего выживаемость снижена», пишут  авторы. «В целях профилактики и раннего выявления необходимо провести ряд законодательных мер, информационно–просветительских кампаний и мероприятий общественного здравоохранения».

Соавтор: доктор медицины Педро Е.Р. Лидке (Pedro E.R. Liedke, MD), из Клиники Порто Аллегре  (Clínicas de Porto Alegre), Онкологического института Больницы Богоматери (Instituto do Câncer Hospital Mãe de Deus ) в Бразилии, сообщает, что получает гранты на оплату путевых расходов от компаний «Роше» (Roche), «Санофи-Авентис» (Sanofi-Aventis) и «Новартис» (Novartis), а также, что он предоставляет консультации компании «Новартис» (Novartis).

журнал Lancet Oncol. («Ланцет онколоджи») 2014; 15:489-538.
Реферат. Оригинал статьи.