Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (БАР) — это нарушение психического состояния, характеризующееся чередованием периодов депрессии и аномально приподнятого настроения (мании), которые могут продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Впервые заболевание было описано в 1854 году двумя французскими психиатрами: Жаном-Пьером Фальре и Жюлем Байярже, однако официально оно вошло в МКБ только спустя десятилетия. До 1993 года патология носила название «маниакально-депрессивный психоз», а термин «биполярное аффективное расстройство» был введен после утверждения МКБ-10.

Этиология и патогенез заболевания

Причины развития биполярного расстройства на данный момент окончательно не установлены. Известно, что заболевание возникает под влиянием как внутренних, так и внешних факторов. Среди вероятных причин патологии указываются:

• Генетическая предрасположенность. Многие исследования подтверждают, что наследственность влияет на развитие биполярного расстройства. Люди с отягощенным семейным анамнезом имеют более высокий риск возникновения аффективных психических нарушений. Предполагается, что в развитии заболевания участвует ряд генов, которые регулируют синтез нейротрансмиттеров, синаптическую передачу и циркадные ритмы.

• Дисбаланс нейротрансмиттеров. Нейротрансмиттеры — это биологически активные вещества, которые осуществляют передачу электрохимических импульсов между нейронами. Ключевыми нейротрансмиттерами, влияющими на развитие заболевания, являются серотонин, дофамин и норадреналин. Экспериментально доказано, что дисбаланс этих гормонов может привести к перепадам настроения и психическим нарушениям. Например, во время мании повышается уровень дофамина, что способствует появлению эйфории и импульсивному поведению. Напротив, эпизоды депрессии связаны со снижением уровня серотонина, дефицит которого вызывает чувство грусти и безнадежности.

• Изменения в головном мозге. Современные методы визуализации позволили получить информацию об изменениях в структурах головного мозга, которые связаны с биполярным расстройством. Так, проведенные исследования показали, что у пациентов, страдающих этим заболеванием, наблюдаются изменения в префронтальной коре, миндалевидном теле и гиппокампе, то есть в тех отделах головного мозга, которые отвечают за эмоции и участвуют в регуляции настроения. Кроме того, функциональные исследования показали наличие аномальных паттернов активации и связи между этими отделами мозга во время перепадов настроения.

• Нарушение регуляции циркадных ритмов. Установлено, что у пациентов с БАР нарушаются внутренние биологические часы, которые регулируют физиологические и поведенческие циклы. Исследования показывают, что нарушение биологического ритма может быть как причиной, так и следствием заболевания, негативно сказывается на течении БАР и усложняет его лечение.

• Факторы внешней среды. Несмотря на то, что в развитии биполярного расстройства ведущая роль отводится наследственности и нарушениям работы головного мозга, факторы окружающей среды также могут спровоцировать появление симптомов заболевания. Острый и хронический стресс, злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем, нарушения сна повышают риск развития нарушений психики и могут усугубить течение болезни.

Научные данные о связи заболевания с полом пациента разнятся. Долгое время считалось, что женщины страдают биполярным аффективным расстройством в полтора раза чаще мужчин. Согласно последним данным, у женщин чаще выявляют монополярные формы патологии, в то время как биполярные больше диагностируют у мужчин. Риск развития заболевания у женщин повышается в периоды гормональных изменений — после родов и во время климакса.

Формы биполярного аффективного расстройства

В клинической практике наибольшее распространение получила классификация маниакально-депрессивного психоза, составленная с учетом особенностей течения аффективного расстройства — преобладания депрессии или мании, а также особенностей чередования маниакальных и депрессивных эпизодов. Если у пациента выявляется только один вид нарушения, ставится диагноз униполярного маниакально-депрессивного психоза, если обнаруживаются оба варианта, говорят о биполярном аффективном расстройстве.

К униполярным формам маниакально-депрессивного психоза относятся периодическая депрессия и периодическая мания.

Количество фаз у каждого конкретного пациента в течение жизни может изменяться. У одних людей за всю жизнь может наблюдаться всего один аффективный эпизод, у других — несколько десятков. Продолжительность одного эпизода колеблется от одной недели до двух лет, средняя продолжительность фазы обычно составляет несколько месяцев.

Как правило, депрессивные эпизоды возникают чаще маниакальных, в среднем депрессия длится в три раза дольше мании. У некоторых пациентов развиваются смешанные эпизоды, при которых одновременно наблюдаются симптомы депрессии и мании, или депрессия и мания быстро сменяют друг друга. Средняя продолжительность светлого промежутка колеблется от трех до семи лет.

Клиническая картина заболевания: симптомы и фазы

Биполярное аффективное расстройство является сложным по психопатологической структуре заболеванием, в котором имеют место аффективные фазы разной полярности и степени выраженности. В клинической картине патологии выделяют эпизоды мании, гипомании, большие депрессивные расстройства, смешанные эпизоды, циклотимию и быструю цикличность.

Мания

Маниакальные эпизоды характеризуются неадекватно приподнятым настроением, которое может меняться от беспричинного веселья до неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается гиперактивностью, речевым напором, сниженной потребностью во сне. Пациенту становится трудно удерживать внимание, он постоянно отвлекается, может совершать бездумные непрактичные поступки, высказывать сверхоптимистичные идеи. У некоторых пациентов завышенная самооценка и идеи превосходства превращаются в бредовые идеи величия, а раздражительность и подозрительность трансформируются в бред преследования.

Гипомания

Гипомания является легкой степенью мании, которая может сопровождаться психосоматическими симптомами: бредом или галлюцинациями. В течение нескольких дней или более длительное время у пациентов наблюдаются подъем настроения, энергичность, ощущения благополучия, разговорчивость, снижается потребность во сне. Как правило, симптомы заболевания выражены умеренно, поэтому не приводят к социальной дезадаптации и не приводят к серьезным проблемам на работе. Однако у некоторых пациентов в фазу гипомании вместо подъема настроения наблюдаются раздражительность, завышенное самомнение, грубое поведение, что может приводить к конфликтным ситуациям на работе и дома.

Депрессия

В фазе депрессии у пациентов появляются симптомы, противоположные признакам мании: двигательная и умственная заторможенность, выраженное снижение настроения, потеря аппетита. У женщин часто нарушается менструальный цикл вплоть до полного прекращения менструаций, у пациентов обоих полов пропадает сексуальное влечение. При легких формах расстройства наблюдаются суточные перепады настроения. Утром выраженность симптомов достигает максимума, к вечеру, наоборот, ослабевает. С возрастом у многих пациентов депрессия постепенно приобретает характер тревожной.

При биполярном аффективном расстройстве может возникать пять форм депрессии: простая, ипохондрическая, бредовая, ажитированная и анестетическая.

Смешанные эпизоды

К смешанным маниакально-депрессивным эпизодам относятся состояния, при которых у пациентов наблюдаются симптомы и мании, и депрессии. Они могут возникать на любом этапе заболевания, вызывают трудности в диагностике и выборе метода лечения, нередко оказываются резистентными. Границы между манией и смешанным состоянием нечеткие, так как депрессия часто скрывается за маниакальными симптомами и легко провоцируется ситуационными факторами. Появление смешанных эпизодов в клинической картине считается предиктором неблагоприятного прогноза заболевания.

Циклотимия

Циклотимия характеризуется наличием длительных субдепрессивных и гипоманических симптомов. Выраженные депрессивные расстройства и эпизоды «чистой» мании при этом отсутствуют. Диагноз циклотимии ставят в тех случаях, когда на протяжении не менее двух лет у пациента наблюдаются частые приступы подавленного настроения, которые чередуются с эпизодами гипомании. Пациенты с подобными нарушениями должны наблюдаться у психиатра, так как в любой момент циклотимия может трансформироваться в типичное биполярное расстройство.

Быстрая цикличность

Критерием быстрой цикличности является наличие не менее четырех эпизодов биполярного расстройства в год с частичной или полной ремиссией между ними или непосредственным переключением с одной полярности на другую (с депрессии на манию или наоборот). Эта форма заболевания диагностируется приблизительно у 10–15% пациентов, чаще встречается у женщин и на поздних стадиях болезни.

Методы диагностики

Для постановки диагноза необходимо наличие двух или более эпизодов нарушений настроения, при этом хотя бы один эпизод должен быть маниакальным или смешанным. Критериями депрессивного эпизода для постановки диагноза выступают:

• подавленное настроение большую часть дня, каждый или почти каждый день;

• снижение интереса к жизни;

• уменьшение массы тела более чем на 5% в месяц без соблюдения диеты или резкие колебания аппетита;

• нарушение сна;

• заторможенность или психомоторное возбуждение;

• постоянное чувство усталости;

• чувство бесполезности или чрезмерной вины;

• снижение концентрации внимания;

• суицидальные мысли.

Диагноз биполярного расстройства может быть поставлен при наличии у пациента пяти и более признаков, длящихся в течение двух недель, при условии, что одним из симптомов является подавленное настроение или потеря интереса к жизни.

Диагностическими критериями эпизода мании при БАР выступают:

• завышенная самооценка, чувство собственной значимости;

• снижение потребности во сне;

•  повышенная разговорчивость;

• «полет мысли»;

• неустойчивость внимания;

• психомоторная возбудимость, повышенная сексуальная активность;

• готовность к рискованным неоправданным действиям.

Диагноз биполярного расстройства может быть поставлен при наличии у пациента трех и более из указанных симптомов заболевания.

При обследовании пациента психиатр учитывает множество факторов, в том числе обращает внимание на семейный анамнез. Для оценки тяжести состояния используются специальные шкалы и тесты для диагностики психических отклонений.

Лечение биполярного расстройства

Основной целью терапии является предотвращение развития острых состояний и поддержание длительной ремиссии. Программа лечения составляется индивидуально, включает активную и профилактическую терапию.

Активная терапия

Активная терапия направлена непосредственно на купирование болезненного состояния: депрессии или мании. В зависимости от тяжести состояния лечение проводят амбулаторно или в стационаре. Некоторые тяжелые состояния, в том числе, тяжелые депрессии с суицидальным риском, при биполярном расстройстве следует лечить только в стационаре.

В медицинском центре EMC стационар находится в рамках многофункциональной клиники, поэтому при необходимости к лечению пациента подключаются врачи других специальностей: кардиологи, неврологи, эндокринологи. Междисциплинарный подход позволяет врачам проводить всестороннюю оценку проблемы, учитывать все аспекты состояния здоровья пациента и, следовательно, предлагать наиболее эффективные терапевтические программы.

Профилактическая терапия

Профилактическая терапия проводится после купирования симптомов мании или депрессии. Ее цель состоит в предотвращении новых эпизодов заболевания и формировании у пациента навыков эмоционального самоконтроля.

Отличительной особенностью подхода к лечению биполярного аффективного расстройства в клинике EMC является комплексная терапия: пациент получает не только фармакотерапию, но также психотерапевтическую помощь, которая формирует правильное отношение к заболеванию, повышает мотивацию к лечению и увеличивает шансы на длительную ремиссию.

В программу терапии могут быть включены как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения, например, транскраниальная магнитная стимуляция и БОС-терапия. Дополнительно проводится обучение родственников пациента, которое позволяет оказывать ему необходимую психологическую поддержку.

В клинике EMC проводится амбулаторное и стационарное лечение психических расстройств любой степени тяжести. Команда врачей-экспертов с многолетним опытом работы разрабатывает индивидуальную схему терапии и реабилитации для каждого пациента.

Прогноз заболевания

В межприступный период психические функции пациента полностью или практически полностью восстанавливаются, однако прогноз при биполярном расстройстве нельзя считать благоприятным. Повторные эпизоды заболевания развиваются почти у 90% пациентов, а у 30% пациентов маниакально-депрессивный психоз протекает непрерывно, без “светлых” промежутков. Кроме того, заболевание часто сочетается с другими психическими расстройствами, поэтому спрогнозировать, как будет развиваться ситуация в каждом конкретном случае, достаточно сложно.

Источники:

1. Тювина Н. А., Смирнова В. Н. Биполярное аффективное расстройство: особенности течения и поддерживающая фармакотерапия // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2013. — С. 87–95.
2. Стуров Н. В., Романова О. Л. Биполярные расстройства: клиническая картина и принципы терапии // Трудный пациент. — 2008. — № 4, Том 6. — С. 49–54.
3. Тювина Н. А., Столярова А. Е., Смирнова В. Н. Биполярное аффективное расстройство: гендерные особенности течения и терапии // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2019. — № 119 (12). — С. 162–169.