Написать в WhatsAppНа протяжении прошлого столетия исследователи отмечали нарушение плодовитости у больных с варикоцеле и восстановление фертильности после хирургической коррекции. Венозная система яичка, придатка и семенного канатика составляет единое сплетение. Отток крови из яичка осуществляется посредством двух венозных сетей, условно разделенных на глубокую и поверхностную.
наружная подвздошная вена;
подчревная вена;
наружное паховое кольцо;
гроздьевидное венозное сплетение;
яичковая вена;
внутреннее паховое кольцо;
нижняя надчревная вена;
верхняя надчревная вена;
верхняя огибающая вена;
глубокие и поверхностные срамные вены;
бедренная вена;
внутренняя срамная вена;
вена мышцы, поднимающей яичко.
Глубокую, или внутреннюю систему, составляют вены гроздьевидного сплетения и вены семявыносящего протока (гроздьевидное венозное сплетение и яичковая вена). Соединяясь в паховом канале, они образуют левую яичковую вену, которая впадает в левую почечную вену под прямым углом, что является предрасполагающим фактором для развития варикоцеле именно слева.
Наружная, или поверхностная сеть представлена венами, не входящими в паховый канал, которые впадают в большую поверхностную вену бедра, или в подвздошную вену.
Причиной особого внимания к изучению варикоцеле является его связь с бесплодием. Однако эта связь хоть и очевидна, но не однозначна, бывают случаи фертильных больных с варикоцеле. В то же время среди мужчин, обращающихся к врачу по поводу бесплодия, определяемое при ощупывании (пальпации) варикоцеле диагностируется более чем в 30 - 40 % случаев.
У мужчин с вторичным бесплодием (ранее были плодовитыми, потом стали бесплодными) варикоцеле встречается с частотой до 80%.
Нарушение сперматогенеза при варикоцеле является следствием как прямого, так и опосредованного влияния венозного стаза крови или нарушения венозного оттока из яичка. К повреждающим факторам относят гипертермию (повышение температуры) и гипоксию (недостаток кислорода) яичка, появление антиспермальных антител (сперматозоиды инактивируются собственным иммунитетом), повреждения гематотестикулярного барьера (отсутствие контакта имунных клеток крови и сперматозоидов), нарушение стероидогенеза в клетках Лейдига, воздействие надпочечниковых и почечных метаболитов. Все это приводит к уменьшению концентрации сперматозоидов в эякуляте (олигозооспермия), уменьшению их подвижности (астенозооспермия) и развитию патологических форм сперматозоидов (тератозооспермия).
Итак, в основе возникновения и развития варикоцеле лежит патологический обратный венозный кровоток в вены яичка.
Диагностика варикоцеле
Диагноз варикоцеле может быть установлен при простом осмотре и ощупывании (пальпации) мошонки. Однако «золотым стандартом» в диагностике варикоцеле является ультразвуковое сканирование с применением эффекта Допплера, при котором оценивается объем яичек, скорость ретроградного венозного кровотока и его продолжительность.
В результате диагностики устанавливаются клинические стадии варикоцеле:
I стадия – патологический импульс обратного венозного кровотока и расширение вен семенного канатика определяется только при кашле и натуживании.
II стадия – указанные признаки определяются без натуживания.
III стадия – варикозное расширение вен мошонки определяется визуально.
Так называемая субклиническая или самая ранняя стадия варикоцеле определяется только с помощью УЗИ и допплерографии мошонки.
Лечение варикоцеле
Лечение варикоцеле может быть только хирургическим. Хотя микрохирургическая варикоцелэктомия по Marmar (некоторые хирурги выполняют ее в модификации Goldstein) обычно занимает больше времени, чем другие виды операции, требует дополнительного навыка и наличия оборудования (хирургического микроскопа и специальных хирургических инструментов), большинство исследователей все же склоняются в пользу данного доступа, ввиду более короткого периода госпитализации и раннего восстановления. Помимо этого, преимуществами являются: низкий процент рецидивов и осложнений, значительное улучшение параметров спермы.
Этапы микрохирургической операции (варикоцелэктомии):
Через маленький разрез в паховой области (обычно не длиннее 2-х см), проводится выделение семенного канатика (образование, содержащее семявыносящий проток, лимфатические протоки, артерию и вены яичка)
Далее под хирургическим микроскопом проводится выделение элементов семенного канатика друг от друга.
Осуществляется перевязка варикозно - измененных вен по отдельности, не травмируя лимфатические протоки, артерию и семявыносящий проток (во избежание развития водянки оболочек яичка в послеоперационном периоде).
Преимущества микрохирургической варикоцеэктомии - в быстрой реабилитации, возвращении к обычному ритму жизни в кратчайшие часы после операции, и в отсутствии выраженных болевых ощущений.
В некоторых случаях выполняется и лапароскопическое лигирование яичковой вены. В нашей практике мы выполняем эту операцию по узким показаниям, как правило, при рецидивировании варикоцеле и после выполнения соответствующих исследований венозных сосудов (флебография).
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению варикоцеле в настоящее время являются:
Наличие у взрослого мужчины подтвержденного бесплодия в браке в сочетании с пальпируемым варикоцеле, при котором имеется нарушение хотя бы одного из параметров спермограммы, и если у партнерши нет женского бесплодия или оно излечимо.
Наличие у подростка пальпируемого варикоцеле в сочетании с атрофией яичка (уменьшение его размера более чем на 20%, по сравнению с противоположным яичком) на одноименной стороне.
Относительными показаниями к хирургическому лечению варикоцеле являются:
У взрослых мужчин наличие боли в мошонке или андрогенного дефицита, а также профилактика раннего развития последнего.
Наличие у взрослого мужчины или подроста пальпируемого варикоцеле. Операция в этом случае проводится с профилактической целью (чтобы не наступило бесплодие).
Результаты лечения варикоцеле
В последнее время доказано абсолютное преимущество микрохирургической варикоцелэктомии по сравнению с другими методами лечения варикоцеле, в том числе лапароскопическим. Улучшение параметров сперматогенеза происходит независимо от возраста пациента с частотой 40 – 60%. При лечении более выраженных стадий варикоцеле (II и III), при наличии подтвержденного двухстороннего варикоцеле, операция с двух сторон дает лучший эффект, чем операция с одной стороны. Варикоцелэктомия у мужчин в возрасте после 40 лет способствует профилактике наступления мужского климакса и в целом улучшает выработку мужского полового гормона – тестостерона. Частота рецидивов микрохирургической операции по поводу варикоцеле в опытных руках не превышает 2 – 3%, по сравнению с 5 – 15% при других операциях.
В Урологической клинике Европейского Медицинского Центра самая современная и эффективная операция по поводу варикоцеле – микрохирургическая варикоцелэктомия по Marmar , выполняется опытными хирургами-урологами, за плечами которых сотни успешно выполненных подобных операций. Опыт и безупречная хирургическая техника хирургов, качественные хирургические инструменты и оборудование (прежде всего, хирургический микроскоп последнего поколения) являются залогом высокой эффективности и низкой частоты осложнений хирургического лечения варикоцеле в Урологической клинике EMC.
