Проанализировав данные лечения более полумиллиона пациентов с раком предстательной железы (РПЖ) из Национальной базы онкологических заболеваний США (National caner data base, NCDB), ученые заключили: хирургия процветает. Об американских причинах расцвета хирургии и критическом взгляде европейских коллег — по материалам новых публикаций.
Клинические рекомендации должны быть основой выбора метода лечения. Однако современные тренды далеко не всегда ими обоснованы.
Не последнюю роль играют пациенты. «Бывает, что мужчина панически напуган диагнозом и радикальная простатэктомия (РПЭ) выполняется в качестве психотерапии», — отметил на одном из конгрессов ESOU проф. Ф. Монторси. Выбор в пользу хирургического лечения РПЖ заставляют делать социоэкономические факторы — считают американские эксперты.
Не последнюю роль играют пациенты. «Бывает, что мужчина панически напуган диагнозом и радикальная простатэктомия (РПЭ) выполняется в качестве психотерапии», — отметил на одном из конгрессов ESOU проф. Ф. Монторси. Выбор в пользу хирургического лечения РПЖ заставляют делать социоэкономические факторы — считают американские эксперты.
Активный рост
Проанализированы данные 598 640 пациентов с локализованным РПЖ из National Cancer Database, которые были прооперированы в период с 2004 по 2012 гг. [1].
Основной тренд по данным проведенного исследования таков: РПЭ применяется все чаще во всех группах прогноза локализованного РПЖ. Так, за описываемый период в группе низкого риска прогрессирования частота выполнения РПЭ возросла практически вдвое (с 29,5 до 51,1%), а в группе промежуточного риска — с 38,5 до 57,3%, вытесняя лучевую и брахитерапию (с 35,4 до 26,3% и с 14,5 до 6,5% соответственно p< 0,001). В целом же среди всех групп риска и возрастов применение брахитерапии снизилось с 20,3 до 7,4% за период с 2004 по 2012 гг. Это падение авторы исследования называют «наиболее драматичным».
По мнению авторов исследования, в США основной драйвер расцвета хирургического лечения РПЖ — социоэкономический фактор, который, вероятнее всего, превалирует над клиническими факторами и реальной надобностью проводить операцию.
Вторым по значимости фактором служит развитие роботической хирургии. Наличие роботической платформы влечет закономерное увеличение стоимости хирургического лечения РПЖ и распространенности хирургической помощи, особенно среди пациентов с «хорошей» страховкой. Так, по данным Simon P. Kim et al., в клиниках, где имеется роботическая система, РПЭ выполняется в 2 раза чаще, чем в клиниках без da Vinci (68,5% и 31,5%). При этом тенденцияк повышению количества операций растет ежегодно (55,8% в 2006 г. — 76,1% в 2008 г.) [2].
Однако Stephen B. Williams в European Urology публикует свой взгляд на анализ данных по NCDB [3]. Он отмечает, что причиной нарастающей распространенности РПЭ может быть и развитие мультимодального подхода к РПЖ. «Хирургия могла быть использована в качестве первого шага лечения для получения данных, на основании которых будет проведен следующий этап лечения», — пишет он, подчеркивая, что это лишь предположение, которое пока никак не может быть подтверждено.
Тем не менее Stephen B. Williams не сбрасывает со счетов и отмеченную роль таких факторов, как наличие страховки, социальное положение пациента и его цвет кожи. Ведь и ранее не одно исследование продемонстрировало прямую корреляцию между цветом кожи и выбором метода лечения локализованного РПЖ. Так, афроамериканцы менее охотно склонялись к хирургическому лечению (28%) по сравнению со светлокожими (37%). Наличие страховки также напрямую коррелировало с более частым выполнением РПЭ [2, 4].
Что касается тренда на снижение брахитерапии, то авторы статьи в качестве основной причины отмечают также экономический фактор. Кроме этого, свою роль играют низкий уровень подготовленности специалистов и негативный отклик СМИ после резонансных клинических ситуаций, связанных с осложнениями неумело проведенной брахитерапии.
Stephen B. Williams считает, что данные о возрастающей распространенности РПЭ, а также отмеченная в статье связь с цветом кожи и наличием страховки должны озадачить систему здравоохранения и решить проблему неравного доступа к лечению, а также влияния парамедицинских факторов на выбор метода.
Наблюдение
Что касается активного наблюдения (АН), то вопрос его применения имеет высокую социальную и клиническую значимость. Тактика АН соответствует принципу «не навреди» и позволяет сохранить качество жизни на высоком уровне.По данным проведенного анализа, АН в группе низкого риска прогрессирования РПЖ стало применяться вдвое чаще. Причем пик приходится на возрастную группу 75 лет и старше — 26,8% в структуре всех методов лечения. В статье также приводятся данные о вероятности необоснованного отказа от АН.
Однако авторы обсуждаемого анализа и последовавшей критической публикации с настороженностью относятся к подобным выводам. Дело в том, что в кодировке NCDB отсутствуют «active surveillance» и «watchful waiting» — несмотря на принципиальные различия, они объединены в «observation».
В связи с этим, по мнению Stephen B. Williams, единственное объективное заключение опубликованного анализа данных — это нарастающая частота проведения РПЭ. Мировые эксперты не в первый раз поднимают вопрос сохранения высокого качества жизни. Для многих качество жизни — основной повод для беспокойства по поводу онкологического диагноза. Так, анализ 18 исследований (3 из них были рандомизированными исследованиями со средним сроком наблюдения 60–72 мес и 15 нерандомизированных со сроком наблюдения 12–180 мес) продемонстрировал наилучшее качество жизни у пациентов, находящихся на АН [5].
В одном из предыдущих исследований, где были проанализированы методы, примененные при лечении 12 тыс. пациентов с локализованным РПЖ низкого риска в период с 2006 г. по 2009 г., в 80% случаев назначалось лечение и только в 20% — наблюдение. Среди 2145 урологов, принявших участие в исследовании, приверженность к АН варьировала от 4,5 до 64,2% [6].
В попытке повысить приверженность врачей к тактике АН у пациентов с РПЖ с низким риском прогрессирования Ehdaie B. et al. показали, что всего 1-часовой тренинг для хирургов (урологов) об особенностях и преимуществах АН повышает выбор метода пациентами, получившими консультацию врача, прошедшего такой тренинг, с 69 до 81% и, таким образом, снижает назначение «ненужного» лечения РПЭ приблизительно на 30% [7].
Таким образом, одним из факторов недостаточного использования тактики АН служит неосведомленность онкоурологов.
А проф. Б. Томбаль в интервью УС рассказал об исследовании, проведенном в бельгийской клинике. Оказалось, что пациенты убеждены, что при проведении РПЭ они стопроцентно обезопасят себя от смерти от РПЖ. В то время как эти же пациенты были уверены, что АН однозначно хорошо не закончится. По мнению профессора, дополнительные разъяснения требуются и врачам, и пациентам.
Без спокойствия
Принимая во внимание все плюсы АН, встает вопрос: как пациенты относятся к «бездействию» при лечении столь режущего уши диагноза?
Пациенты психологически подразделяются на 2 типа: паникующих и тех, кто воспринимает болезнь как «очередную заботу» [8]. Пациенты 1-го типа осаждают кабинеты и сами требуют применения радикальных мер.Дополнительный ряд факторов выявили Chapple et al. [9].
Причинами выбора в пользу РПЭ могут быть:
-
низкий уровень поддержки и сопровождения лечащего доктора во время лечения;