Расцвет хирургии при раке простаты

Проанализировав данные лечения более полумиллиона пациентов с раком предстательной железы (РПЖ) из Национальной базы онкологических заболеваний США (National caner data base, NCDB), ученые заключили: хирургия процветает. Об американских причинах расцвета хирургии и критическом взгляде европейских коллег — по материалам новых публикаций.

Клинические рекомендации должны быть основой выбора метода лечения. Однако современные тренды далеко не всегда ими обоснованы.
Не последнюю роль играют пациенты. «Бывает, что мужчина панически напуган диагнозом и радикальная простатэктомия (РПЭ) выполняется в качестве психотерапии», — отметил на одном из конгрессов ESOU проф. Ф. Монторси. Выбор в пользу хирургического лечения РПЖ заставляют делать социоэкономические факторы — считают американские эксперты.

Активный рост

Проанализированы данные 598 640 пациентов с локализованным РПЖ из National Cancer Database, которые были прооперированы в период с 2004 по 2012 гг. [1].

Основной тренд по данным проведенного исследования таков: РПЭ применяется все чаще во всех группах прогноза локализованного РПЖ. Так, за описываемый период в группе низкого риска прогрессирования частота выполнения РПЭ возросла практически вдвое (с 29,5 до 51,1%), а в группе промежуточного риска — с 38,5 до 57,3%, вытесняя лучевую и брахитерапию (с 35,4 до 26,3% и с 14,5 до 6,5% соответственно p< 0,001). В целом же среди всех групп риска и возрастов применение брахитерапии снизилось с 20,3 до 7,4% за период с 2004 по 2012 гг. Это падение авторы исследования называют «наиболее драматичным».

По мнению авторов исследования, в США основной драйвер расцвета хирургического лечения РПЖ — социоэкономический фактор, который, вероятнее всего, превалирует над клиническими факторами и реальной надобностью проводить операцию.

Вторым по значимости фактором служит развитие роботической хирургии. Наличие роботической платформы влечет закономерное увеличение стоимости хирургического лечения РПЖ и распространенности хирургической помощи, особенно среди пациентов с «хорошей» страховкой. Так, по данным Simon P. Kim et al., в клиниках, где имеется роботическая система, РПЭ выполняется в 2 раза чаще, чем в клиниках без da Vinci (68,5% и 31,5%). При этом тенденция
к повышению количества операций растет ежегодно (55,8% в 2006 г. — 76,1% в 2008 г.) [2].

Однако Stephen B. Williams в European Urology публикует свой взгляд на анализ данных по NCDB [3]. Он отмечает, что причиной нарастающей распространенности РПЭ может быть и развитие мультимодального подхода к РПЖ. «Хирургия могла быть использована в качестве первого шага лечения для получения данных, на основании которых будет проведен следующий этап лечения», — пишет он, подчеркивая, что это лишь предположение, которое пока никак не может быть подтверждено.

Тем не менее Stephen B. Williams не сбрасывает со счетов и отмеченную роль таких факторов, как наличие страховки, социальное положение пациента и его цвет кожи. Ведь и ранее не одно исследование продемонстрировало прямую корреляцию между цветом кожи и выбором метода лечения локализованного РПЖ. Так, афроамериканцы менее охотно склонялись к хирургическому лечению (28%) по сравнению со светлокожими (37%). Наличие страховки также напрямую коррелировало с более частым выполнением РПЭ [2, 4].

Что касается тренда на снижение брахитерапии, то авторы статьи в качестве основной причины отмечают также экономический фактор. Кроме этого, свою роль играют низкий уровень подготовленности специалистов и негативный отклик СМИ после резонансных клинических ситуаций, связанных с осложнениями неумело проведенной брахитерапии.

Stephen B. Williams считает, что данные о возрастающей распространенности РПЭ, а также отмеченная в статье связь с цветом кожи и наличием страховки должны озадачить систему здравоохранения и решить проблему неравного доступа к лечению, а также влияния парамедицинских факторов на выбор метода.

Наблюдение

Что касается активного наблюдения (АН), то вопрос его применения имеет высокую социальную и клиническую значимость. Тактика АН соответствует принципу «не навреди» и позволяет сохранить качество жизни на высоком уровне.

По данным проведенного анализа, АН в группе низкого риска прогрессирования РПЖ стало применяться вдвое чаще. Причем пик приходится на возрастную группу 75 лет и старше — 26,8% в структуре всех методов лечения. В статье также приводятся данные о вероятности необоснованного отказа от АН.

Однако авторы обсуждаемого анализа и последовавшей критической публикации с настороженностью относятся к подобным выводам. Дело в том, что в кодировке NCDB отсутствуют «active surveillance» и «watchful waiting» — несмотря на принципиальные различия, они объединены в «observation».

В связи с этим, по мнению Stephen B. Williams, единственное объективное заключение опубликованного анализа данных — это нарастающая частота проведения РПЭ. Мировые эксперты не в первый раз поднимают вопрос сохранения высокого качества жизни. Для многих качество жизни — основной повод для беспокойства по поводу онкологического диагноза. Так, анализ 18 исследований (3 из них были рандомизированными исследованиями со средним сроком наблюдения 60–72 мес и 15 нерандомизированных со сроком наблюдения 12–180 мес) продемонстрировал наилучшее качество жизни у пациентов, находящихся на АН [5].

В одном из предыдущих исследований, где были проанализированы методы, примененные при лечении 12 тыс. пациентов с локализованным РПЖ низкого риска в период с 2006 г. по 2009 г., в 80% случаев назначалось лечение и только в 20% — наблюдение. Среди 2145 урологов, принявших участие в исследовании, приверженность к АН варьировала от 4,5 до 64,2% [6].

В попытке повысить приверженность врачей к тактике АН у пациентов с РПЖ с низким риском прогрессирования Ehdaie B. et al. показали, что всего 1-часовой тренинг для хирургов (урологов) об особенностях и преимуществах АН повышает выбор метода пациентами, получившими консультацию врача, прошедшего такой тренинг, с 69 до 81% и, таким образом, снижает назначение «ненужного» лечения РПЭ приблизительно на 30% [7].

Таким образом, одним из факторов недостаточного использования тактики АН служит неосведомленность онкоурологов.

А проф. Б. Томбаль в интервью УС рассказал об исследовании, проведенном в бельгийской клинике. Оказалось, что пациенты убеждены, что при проведении РПЭ они стопроцентно обезопасят себя от смерти от РПЖ. В то время как эти же пациенты были уверены, что АН однозначно хорошо не закончится. По мнению профессора, дополнительные разъяснения требуются и врачам, и пациентам.

Без спокойствия

Принимая во внимание все плюсы АН, встает вопрос: как пациенты относятся к «бездействию» при лечении столь режущего уши диагноза?

Пациенты психологически подразделяются на 2 типа: паникующих и тех, кто воспринимает болезнь как «очередную заботу» [8]. Пациенты 1-го типа осаждают кабинеты и сами требуют применения радикальных мер.Дополнительный ряд факторов выявили Chapple et al. [9].

Причинами выбора в пользу РПЭ могут быть:

1. низкий уровень поддержки и сопровождения лечащего доктора во время лечения;

2. большое давление со стороны родственников и друзей: «Сделай что-нибудь! У тебя же рак!»;

3. «давление изнутри» и желание пациента участвовать в лечении и бороться с болезнью.

Другой фактор, который «устрашает» пациента, — вариабельность анализа ПСА. Погрешность лаборатории, инфекция нижних мочевых путей и другие известные факторы могут приводить к изменению значений ПСА до 25%, что воспринимается пациентом как прогрессия основного заболевания и заставляет отказаться от АН в пользу радикального метода лечения [10, 11].

В пользу РПЭ

В современной медицине качество жизни стоит на 1-м месте при выборе наиболее подходящей тактики лечения. Многие годы РПЭ была сопряжена с низким качеством жизни в связи с развитием недержания мочи и эректильной дисфункции в послеоперационном уровне. По мере усовершенствования техники выполнения самой операции и освоения робот-ассистированной методики количество осложнений снижается, а уровень качества жизни повышается. Предложив пациентам АН и сравнив качество жизни с группой пациентов, перенесших РПЭ, Arredondo SA et al. продемонстрировали, что качество жизни у пациентов с АН постепенно снижается в течение 5 лет по сравнению с теми, кто перенес РПЭ [12].

Оценивая состояние пациентов после проведенного радикального лечения, Clark et al. отметили, что пациенты менее склонны к переживаниям по поводу собственного здоровья и дальнейшей жизни, чем группа пациентов, находящихся на АН [13].

Авторы публикаций отмечают необходимость более детального изучения причин роста распространения РПЭ. И также поднимают вопрос о взаимодействии/работе систем здравоохранения и страхования с целью увеличения доступности к современным методам лечения и устранения/минимизации факторов, потенциально определяющих выбор врача в пользу одного из методов.

Литература

1. Phillip J. Gray et. al. Temporal Trends and the Impact of Race, Insurance, and Socioeconomic Status in the Management of Localized Prostate Cancer. Eur Urol. 2017; 71 (5):729–737.
2. Kim SP. et al. Disparities in access to hospitals with robotic surgery for patients with robotic surgery for patients with prostate cancer undergoing radical prostatectomy. J Urol. 2013 Feb;189(2):514-20.
3. https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(16)30723-0/fulltext
4. Sun F, Oyesanmi O, Fontanarosa J, Reston J, Guzzo T, Schoelles K.Therapies for clinically localized prostate cancer: Update of a 2008 systematic review. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2014.
5. Lardas M et al. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol. 2017 Jul 27. pii: S0302-2838(17)30535- 3. doi: 10.1016/j.eururo.2017.06.035.
6. Karen E. Hoffman et al. Physician Variation in Management of Low-Risk Prostate Cancer: a Population-based Cohort Study. JAMA Intern Med. 2014; 174(9): 1450–1459.
7. Ehdaie B. et al. A Systematic Approach to Discussing Active Surveillance with Patients with Low-risk Prostate Cancer. Eur Urol. 2017;71(6):866-871.
8. Kronenwetter C, Weidner G, Pettengill E et al. A qualitative analysis of interviews of men with early stage prostate cancer: the Prostate Cancer Lifestyle Trial. Cancer Nurs 2005; 28: 99–107
9. Chapple A, Ziebland S, Herxheimer A, McPherson A, Shepperd S, Miller R. Is ‘watchful waiting’ a real choice for men with prostate cancer? A qualitative study. BJU Int 2002; 90: 257–64
10. Lofters A, Juffs HG, Pond GR, Tannock IF. ‘PSA-itis’: knowledge of serum prostate specific antigen and other causes of anxiety in men with metastatic prostate cancer. J Urol 2002; 168: 2516–20 33.
11. Choo R, Klotz L, Danjoux C et al. Feasibility study: watchful waiting for localized low to intermediate grade prostate carcinoma with selective delayed intervention based on prostate specific antigen, histological and/or clinical progression. J Urol 2002; 167: 1664–9 ].
12. Arredondo SA, Downs TM, Lubeck DP et al. Watchful waiting and health related quality of life for patients with localized prostate cancer: data from CaPSURE. J Urol 2004; 172: 1830–4
13. Clark JA, Inui TS, Silliman RA et al. Patients’ perceptions of quality of life after treatment for early prostate cancer. J Clin Oncol 2003; 21: 3777–84