Написать в WhatsApp
Об эволюционных вехах в биопсии рассказывает хирург-онколог, уролог Абдуллин Искандер.
Всего полвека назад биопсия предстательной железы (ПЖ) проводи- лась открытым способом или без адекватной анестезии… Даже сами врачи стремились избежать такую процедуру, предпочитая ставить диагноз только по пальцевому ректальному исследованию (ПРИ). Шли годы, совершенствовались инструменты и методы, и сейчас положение кардинально иное. Об эволюционных вехах биопсии — в материале УС.В середине XX в. половина пациентов, прошедших простатэктомию, на самом деле имели доброкачественные изменения ПЖ. «Неразумно переходить к радикальному лечению, не имея заключения гистопатологического
исследования», — утверждал Colby, представив в 1953 г. данные исследования материалов простатэктомии по 100 пациентам.
исследования», — утверждал Colby, представив в 1953 г. данные исследования материалов простатэктомии по 100 пациентам.
По мнению Colby, в середине прошлого века хирургическое лечение проводилось на основании диагноза, поставленного только по ПРИ. Интересно, что в упоминаемое время уже проводилась биопсия: были разработаны протоколы промежностной игольчатой и аспирационой биосии, трансректальной биопсии и открытой техники. Однако «золотым стандартом» до 30-х гг. считалась техника, предложенная Hugh Hampton Young, и она пугала не только пациентов.
По методике Young биопсия проводилась из промежностного доступа открытым способом: обнажалась задняя поверхность ПЖ, иссекался подозрительный участок. Такая процедура проводилась только кандидатам на хирургическое лечение, которое, кстати, после описанной процедуры осложнялось фиброзом и появлением ректоуретральных свищей.
По методике Young биопсия проводилась из промежностного доступа открытым способом: обнажалась задняя поверхность ПЖ, иссекался подозрительный участок. Такая процедура проводилась только кандидатам на хирургическое лечение, которое, кстати, после описанной процедуры осложнялось фиброзом и появлением ректоуретральных свищей.
«Гистопатологическая диагностика должна быть точна более чем в 95%, хотя сохраняется риск недержания мочи и эректильной дисфункции. Вследствие этого не было техники, которую можно было бы использовать массово, требовалась общая анестезия и длительная госпитализация», — отметили Peirson and Nickerson в 1943 г.
Эра биопсии
Началом «эры» считается 1989 г. — тогда Hodge et al. впервые предложил сектантную биопсию. Однако этой эре предшествовали другие знаковые события.
В 1920–1930 гг. американский врач Barringer описал метод биопсии ПЖ с помощью чреспромежностной пункции. Тогда же Ferguson предложил тонкоигольную аспирационную биопсию — метод не отличался точностью, так как полученного материала было недостаточно для патогистологического изучения.
В 1937 г. Alejandro Astraldi предложил трансректальную биопсию ПЖ. Современники приняли метод скептически из-за «слепоты» исследования и недостаточности материала. «Вторую жизнь» метод получил в 50-х гг. благодаря развитию ультразвуковой диагностики и появлению трансректальных ультразвуковых датчиков.
Метод трансуретральной биопсии описан Denton et al. в 1967 г. В том же году Grabstald отметил, что трансуретральная биопсия информативна при поздних стадиях рака ПЖ (РПЖ) (Grabstald, 1967). Однако еще до появления трансуретральной биопсии Peirson et Nickerson (1943) и Kaufman et al. (1954) установили, что РПЖ чаще локализуется кзади и ближе к капсуле и, таким образом, не достигается резекционной петлей.
Поэтому «данный метод биопсии не может выполняться в качестве первичной биопсии, но он может быть полезен при трансуретральной резекции ПЖ», — отметили Kaufman et al. И действительно, Purser et al. показали, что образец ткани, полученный при игольчатой биопсии, более «надежен», чем материал, полученный при трансуретральной биопсии (Purser et al., 1967).
Как отмечено выше, в 1989 г. только началось изучение зонального строения ПЖ. K.K. Hodge впервые предложил сектант-ную биопсию и опубликовал 2 статьи в «The Journal of Urology» (Hodge et al., 1989).В 1-й статье автор описал трансректальную биопсию ПЖ с аномалией при ПРИ и в 90% случаев с наличием гипоэхогенных зон по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (Hodge K.K., 1989). Дополнительные биопсии были также взяты из изоэхогенных областей периферической зоны ПЖ и центральной зоны. Эти биопсии не носили систематический характер, но они оказались положительными в 66% случаев.
Во 2-й статье автор сравнил результаты трансректальной биопсии ПЖ, выполняемой при аномалиях при ПРИ и подозрительных зонах по данным УЗИ, выполненный забор материала носил систематический и случайный характер и включал биопсию 6 участков ПЖ: верхушка, середина и основание каждой доли ПЖ.
Биопсия выполнялась парасагиттально, забор материала производился из любого гипоэхогенного участка. Данный протокол систематической секстантной биопсии ПЖ долгое время оставался «золотым стандартом».
Stamey изменил технику: он направлял биопсийную иглу латерально по отношению к середине сагиттальной плоскости в периферической зоне ПЖ, где чаще всего локализуется РПЖ (Stamey, 1995).
Курс на увеличение
Следующим этапом стал поиск оптимального количества точек и изучение переходной зоны, что должно было увеличить точность прогностических факторов РПЖ.Исследователи интуитивно увеличивали количество биопсийных точек, но это делало процедуру болезненной и более опасной. От 65 до 90% пациентов испытывали боль и острую задержку мочеиспускания (Clements et al., 1993), и эти осложнения были пропорциональны количеству биоптатов (Nash et al., 1996). Новаторский доклад, опубликованный Nash et al., наглядно показал эффективность местной инфильтрационной анестезии (Nash et al.,1996), при блокаде перипростатического нервного пучка стал возможным забор от 10 до 18 или даже до 20 биоптатов.
Djavan et al. в 1999 г. рекомендовали увеличить число биопсийных точек для пациентов с большим размером железы и для тех, у кого имелись предыдущие отрицательные биопсии ПЖ, но по-прежнему сохранялись клинические подозрения на РПЖ.
В 2000 г. Babaian et al. предложили выполнять забор материала из 12 точек. А годом позже появился термин, подразумевающий взятие биоптатов из 20 точек и более, — сатурационная биопсия (Steward et al., 2001).
Техника сатурационной биопсии, как правило, не рассматривается в качестве первичной биопсии, так как частота обнаружения РПЖ по сравнению со стандартной 12-точечной биопсией не имеет преимуществ (Taille et al., 2003).
Высокие технологии
Первую прицельную биопсию ПЖ из промежностного доступа описали в 2000 г. AV D’Amico et al.: пациентом был мужчина после проктоколэктомии при язвенном колите. «Сохранялись подозрения на РПЖ, но пациент не мог быть кандидатом для ТРУЗИ-биопсии. Предшествующие попытки поставить диагноз с помощью трансуретральной биопсии оказались неудачными», — отметили авторы публикации об опыте биопсии с учетом данных МРТ, которые когнитивно сопоставлялись с данными УЗИ.Kaplan et al. в 2002 г. впервые описали прицельную биопсию с помощью слияния 2D-ультразвукового изображения и мультипараметрической МРТ ПЖ у 2 пациентов с биохимическим рецидивом РПЖ. Они использовали 6 точек сопоставления, которые выступали в роли GPS-навигации. Программное обеспечение выполняло слияние 2 модальных изображений. Биопсия ПЖ выполнялась трансперинеальным доступом с помощью решетки для брахитерапии.
В 2003 г. Sing et al. описали ручную технику совмещения изображений МРТ Т2 и 2D УЗИ благодаря программному обеспечению. Сопоставление 2 изображений в 3D реальном времени стало возможным с помощью датчиков сенсора положения при ротации ультразвукового зонда.
Тот же принцип с ручной регулировкой использован Su et al., которые применили программное обеспечение с опцией компенсации движения, чтобы сохранить качество регистрации, несмотря на перемещение ПЖ.
В настоящее время для выполнения fusion-биопсии ПЖ используется 6 основных платформ.
Заключение
При поддержке мультипараметрической МРТ прицельная биопсия улучшает обнаружение РПЖ. Несомненно, настоящие технологии — не «венец творения», они продолжат развитие, и главное в развитии — улучшение качества жизни пациентов. Прицельная биопсия с совмещением МРТ/УЗИ-изображений повышает уверенность при активном наблюдении или радикальном лечении. Технология fusion-биопсии ПЖ, безусловно, служит для направленной фокальной терапии и может заменить обычную систематическую биопсию в целом.
Tine Hajdinjak в статье «Future of Prostate Biopsy: Who Will Get It and How?» называет биопсию ПЖ «входным билетом в вопросы лечения РПЖ» и
«движущей силой онкоурологии». По мнению эксперта, в ближайшее время увеличится спрос на биопсию, и именно диагностические технологии определят развитие клинической и фундаментальной медицины.
«движущей силой онкоурологии». По мнению эксперта, в ближайшее время увеличится спрос на биопсию, и именно диагностические технологии определят развитие клинической и фундаментальной медицины.
Таблица. Платформы для fusion-биопсии.
| Урологические платформы | УЗ: эндоректальный датчик/трансабдоминальный датчик | Метод получения УЗИ-изображения | Метод слияния изображения | Преимущества |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| UroNav (In Vivo/Philips), USA МРТ: 3T Philips |
Да/да | Ручное, 2D-изображения. Режим двухмерной реконструкции методом «свободной руки» |
Ригидный/ упругий | Имеется возможность выполнять трансперинеальную и трансректальную биопсии ПЖ. Интеллектуальный, интуитивный интерфейс способствует четкости и точности расстановки анатомических ориентиров и GPS-мар- керов. Система сохранения 2D-биопсии ПЖ при отсутствии на момент вы- полнения операции данных мультипараметрической МРТ и возможность осуществить слияние двух изображений после. Имеется возможность реги- стрировать предыдущие результаты биопсии |
| Artemis (Eigen), USA МРТ: 1,5–3T Siemens |
Нет/нет | Ручное вращение вдоль неподвижной оси (ультразвуковой зонд на «руке слежения») | Ригидный/ упругий | Система принимает и читает информацию мультипараметрической МРТ и сочетает ее со стандартной ультразвуковой картиной. Имеет роботизи- рованные принципы, что повышает точность и надежность выполняемой таргетной биопсии. Функция «компенсация движения» корректирует само- стоятельно любое движение пациента. Точное слияние до 90% изображе- ний МРТ и ТРУЗИ. Работает с любым программным обеспечением CAD. Нет ограничений в магнитном поле от 1,5 до 3,0 Тесла |
| Urostation (Koelis),France МРТ: 1,5T Siemens 1,5 Siemens 3T Philips |
Да/да | Автоматический поворот ультразвукового-зонда, с функцией компенсации движения | Ригидный/ упругий | Имеется функция сохранения изображений. Ректальный зонд 3D позво- ляет получать реальный объем ПЖ. Каждый вкол биопсийной иглы ото- бражается на экране, что позволяет регулировать и контролировать вход иглы. Автоматическое слияние 3D-изображения ТРУЗИ и МРТ. Регистрация биопсии; доступность любого региона ПЖ, а также при рецидиве РПЖ по- сле радиотерапии. Магнитное поле — 1,5–3 Тесла |
| BiopSee (Pi Medical/MedCom), Germany МРТ: 1,5–3T Siemens |
Нет/нет | Выполненный на заказ би-плановый трансректальный зонд, установленный на степпере | Ригидный/ упругий | Автоматическое слияние 2D-изображения ТРУЗИ и МРТ. Наличие цветного допплера (нейроваскулярного расслоения), имеется система морфо- пато- логичской визуализации: Histo Scanning; эластография, АКД. Регистрация биопсии; доступность любого региона ПЖ, а также при рецидиве РПЖ по- сле радиотерапии. Магнитное поле 3 Тесла |
| Virtual Navigator (Esaote), France МРТ: 1,5T Siemens 1,5T Philips |
Да/да | Линейный трансректальный зонд «свободная рука» вращения зонда | Ригидный | Система принимает и читает информацию мультипараметрической МРТ и сочетает ее со стандартной ультразвуковой картиной. Полуроботизирован- ный принцип работы имеет интуитивный интерфейс, с помощью которого достаточно легко выставлять границы и GPS-маркеры. Имеется 2 датчика для трансперинеального и трансректального УЗИ. Нет ограничений в маг- нитном поле от 1,5 до 3,0 Тесла |
