Сахарный диабет

Cахарный диабет (СД) – это состояние, при котором значительно повышается уровень глюкозы в крови. В случае ранней диагностики и правильно подобранной терапии некоторые типы диабета поддаются излечению, а другие успешно контролируются на протяжении всей жизни.

Различают два основных вида заболевания – сахарный диабет 1 и 2 типа.

К редким типам относят: диабет типа  MODY, диабет при различных эндокринопатиях, диабет вследствие инфекций и воздействия химических веществ, при различных генетических синдромах, повреждениях поджелудочной железы.

Гестационный диабет возникает только во время беременности.

Сахарный диабет первого типа

Сахарный диабет 1 типа характеризуется абсолютным дефицитом собственного инсулина. Причина – аутоиммунное разрушение бета-клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Чаще заболевание возникает в детском возрасте (в 4-6 и 10-14 лет), но может появиться в любой период жизни.

На сегодняшний момент причины развития сахарного диабета до конца неизвестны. При этом прививки, стресс, вирусные и бактериальные заболевания не могут быть причиной сахарного диабета 1 типа, они лишь иногда совпадают по времени с моментом выявления диабета. Предрасположенность к аутоиммунным процессам может быть связана с генетикой, но не определена ей на 100%.

Сахарный диабет второго типа

Сахарный диабет 2 типа является ярким примером нарушения обмена веществ, а именно, нарушения усвоения углеводов (глюкозы). При СД 2 типа выработка инсулина длительное время остается нормальной, но нарушается способность тканей транспортировать глюкозу в клетки, из-за чего развивается гипергликемия – повышение концентрации глюкозы в крови.

В отличие от сахарного диабета 1 типа, где первичен дефицит выработки инсулина, при втором типе диабета инсулина в крови достаточно. Иногда инсулин может синтезироваться избыточно вследствие попытки организма решить проблему поломки «транспортного механизма», усилив выработку проводника глюкозы.

Избыточная масса тела в сочетании с генетической предрасположенностью. Как правило, необходимо сочетание двух этих условий. При этом избыток веса может быть небольшим, но располагаться преимущественно вокруг талии. Генетическая предрасположенность для каждого человека рассчитывается индивидуально, исходя из его собственных вариантов генов и наличия близких родственников с диабетом.

В 2017 году в США, Европе и в России было впервые введено понятие ремиссии и выздоровления от сахарного диабета 2 типа. Ранее считалось, что это невозможно. Сейчас врачи-исследователи всего мира признали, что в ряде случаев возможно полное излечение от диабета 2 типа. Путь к этому – нормализация массы тела.  

LADA – аутоиммунный сахарный диабет

Для данной разновидности диабета характерна совокупная клиническая картина диабета 1 и 2 типов. Заболевание протекает в более медленной форме и на начальных этапах может проявляться симптомами диабета второго типа. Пациентам с подозрением на LADA необходима уточняющая диагностика и лечение, которое отличается от терапии СД 2 типа.

MODY – диабет «молодых»

Это моногенная наследственная форма диабета, которая обычно возникает в подростковом возрасте или в 20-40 лет. Пациенты с MODY обычно имеют семейную историю диабета практически в каждом поколении, то есть в таких семьях был диабет в юном возрасте у дедушки, мамы, у братьев и сестер.

На ранней стадии симптомы могут отсутствовать, но длительная гипергликемия может привести к ухудшению самочувствия, может появиться  постоянная жажда, учащение мочеиспускания, слабость, повышенная утомляемость, плохое заживление ран, снижение массы тела, зуд кожи, появление глюкозы и кетоновых тел в моче.

При позднем диагностировании, когда симптомы связаны с проявлениями осложнений диабета, отмечается снижение остроты зрения, чувство онемения и жжения в ногах, повышение артериального давления, появление отеков, одышка при физической нагрузке, постоянная слабость,  снижение чувствительности в ногах, появление длительно не заживающих ранок и рецидивирующие инфекции.

Основной метод - лабораторные исследования. Чаще всего определяется глюкоза в венозной крови. В некоторых случаях для уточнения диагноза врач может назначить дополнительные тесты, например, пероральный глюкозотолерантный тест, непрерывное суточное мониторирование глюкозы в крови.

При подозрении на наследственную форму сахарного диабета в ЕМС проводится молекулярно-генетическая диагностика, что позволяет установить точный диагноз и оценить прогноз для будущих детей в отношении данного заболевания. Также пациенты могут пройти  генетический тест для понимания своей предрасположенности, как к самому диабету, так и к его осложнениям (например, диабетической катаракте).

Для людей с сахарным диабетом особенно важно знать о генетических рисках в отношении других заболеваний, например, болезней почек или сердца, ведь диабет может спровоцировать развитие многих заболеваний из группы риска. Благодаря генетической диагностике можно вовремя спланировать объем регулярных обследований и получить индивидуальные рекомендации по образу жизни и питанию.

Диагностика сахарного диабета в ЕМС проводится в кратчайшие сроки, согласно международным протоколам и под контролем врача-эндокринолога.

В EMC проводится комплексное лечение сахарного диабета, в котором всегда участвуют врачи различных специальностей. После постановки диагноза пациенту может быть назначен прием невролога, офтальмолога, кардиолога.  Это необходимо по причине разной скорости развития заболевания и его осложнений, в первую очередь, сосудистых. Кроме того, консультации смежных специалистов - международный стандарт оказания помощи при диагностированном диабете.

Современное лечение сахарного диабета всегда предполагает коррекцию образа жизни, что зачастую является самым сложным для пациентов с избыточной массой тела. Необходимо скорректировать тип питания, начать рекомендованные специалистом спортивные тренировки. Очень важна на этом этапе поддержка врачей: эндокринолога и терапевта, при необходимости – диетолога, кардиолога, психотерапевта и др. Без коррекции образа жизни эффективность терапии может быть снижена.

В ЕМС разработаны программы для пациентов с сахарным диабетом и ожирением. На фоне медикаментозной нормализации сахара крови проводятся занятия, направленные на коррекцию пищевых привычек, совместно с диетологами и психологами. В результате комплексного подхода нам удается достичь стабильного результата – нормализовать вес пациента и уровень сахара.

Пациентам с ожирением важно знать свои биологические механизмы, которые могут влиять на пищевое поведение. В большинстве случаев генетический тест выявляет причину безуспешности многих диет и методик, что позволяет персонализировать подход для каждого нашего пациента.

При сахарном диабете 1 типа лечение всегда предполагает инсулинотерапию и постоянный контроль уровня глюкозы в крови. Контроль с помощью глюкометра или непрерывного суточного мониторирования уровня глюкозы (персональный монитор FreeStyle Libre или профессиональный мониторинг системы Ipro). С помощью мониторинга удается выявить и проанализировать причины отклонений уровня глюкозы при различных факторах. Это особенно важно для пациентов с нестабильным уровнем глюкозы или частыми гипогликемиями, для беременных женщин с сахарным диабетом. Портативный (небольшого размера) прибор не влияет на привычную жизнь (с ним можно купаться и заниматься спортом). Развернутые данные позволяют врачу получить результат реакции на терапию и при необходимости скорректировать лечение.

Инсулиновые помпы дают больше возможностей для контроля диабета. Терапия с помощью помп позволяет вводить инсулин в дозах и режиме максимально приближенным к естественной работе поджелудочной железы. Контроль уровня глюкозы по-прежнему необходим, однако его частота снижается.

Помпы позволяют уменьшать дозы инсулина, количество инъекций и сокращать шаг дозирования, что крайне важно для детей и пациентов с высокой чувствительностью к инсулину. Инсулиновые помпы представляют собой прибор небольшого размера с резервуаром, заполненным  инсулином, который закрепляется на тело пациента. Препарат вводится безболезненно, инсулин подается через специальный микрокатетер. Обязательным условием является обучение пациента или родителей правилам подсчета доз инсулина, самоконтролю уровня глюкозы крови. Очень важна готовность пациента научиться управлять помпой и анализировать полученные результаты.

Лечение сахарного диабета в клинике EMC в Москве выполняется согласно международным протоколам под контролем опытных врачей.

Сахарный диабет, если его плохо контролировать, может привести к неблагоприятным последствиям: из-за повышенного содержания глюкозы в крови постепенно возникают и очень быстро прогрессируют осложнения со стороны глаз, ног, почек, сердца, связанные главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро- и макроангиопатии).

Диабетическая нейропатия. Проявления нейропатии представляют собой разного типа боли в ногах, чувство жжения, покалывания, онемение. Но другая опасность практически незаметна: это снижение чувствительности ног. Например, пропадает возможность воспринимать воздействие высокой и низкой температуры, боль и т.д. Это делает незаметными небольшие травмы, которые могут воспаляться, и в некоторых случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного воспаления.
Диабетическая ретинопатия – это поражение мелких кровеносных сосудов глазного дна. Этот процесс не вызывает боли и в начале не ухудшает зрение. Если ретинопатию не лечить, она может привести к полной потере зрения.  Развитие ретинопатии может зайти достаточно далеко, прежде чем она повлияет на зрение, поэтому важно, чтобы люди с диабетом регулярно проверяли состояние глаз. Ранняя диагностика и лечение могут предотвратить слепоту.

Осложнение на почки называется диабетической нефропатией. На ранних стадиях ее развитие почувствовать нельзя, поэтому каждый человек с сахарным диабетом должен не менее 1 раза в год сдавать общий анализ мочи, расчет скорости клубочковой фильтрации. Выявить диабетическую нефропатию на более ранних стадиях поможет анализ мочи на микроальбуминурию, частота обследования на микроальбуминурию не менее 1 раза в год.

Еще одним проявлением диабетической нефропатии может быть повышение уровня артериального давления (артериальная гипертония). Последствия гипертонии – поражение сосудов головного мозга и сердца; она также способствует прогрессированию осложнений сахарного диабета.

Лучшее оружие против этого осложнения — раннее выявление. Выявление на ранней стадии увеличивает шансы предупреждения заболевания или замедления его прогрессирования.
 

Сахарный диабет  сопряжен с ранним развитием практически всех форм ишемической болезни сердца, включая стенокардию, безболевую ишемию миокарда, инфаркт миокарда, внезапную сердечную смерть. Риск их возникновения увеличивается в несколько раз.

Гипогонадизм  у  мужчин  –  это  клинический  и  биохимический  синдром,  связанный  с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам.  Установлено, что  распространенность

гипогонадизма  при  сахарном диабете  выше,  чем  в  общей  популяции,  и  при  сахарном диабете  2  типа  может превышать 50%. Основными проявлениями являются снижение либидо и эректильная дисфункция.

Питание - это часть лечения,  направленная на  достижение  метаболического контроля  при  любом  варианте  медикаментозной  сахароснижающей терапии. Применение любых лекарственных средств при сахарном диабете 2 типа все же не может полностью компенсировать влияние неправильного питания на уровень глюкозы в крови. Питание является важнейшей составляющей эффективного лечения сахарного диабета 2 типа, которая поможет достичь целевых показателей глюкозы в крови.

При обсуждении рекомендаций  по  питанию  учитываются  персональные предпочтения, так как питание  - одна из важнейших составляющих образа жизни человека, объективно влияющая на  качество жизни. Основа изменения стиля питания - его долгосрочность, постепенное формирование образа питания, отвечающего терапевтическим целям.

Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона.  Как  правило,  полезным  для  снижения  массы  тела  может  быть  максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения), сахаров и алкоголя; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из  сложных  углеводов  (крахмалов)  и  белков;  неограниченное  потребление  продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей).  С точки зрения общего здоровья следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей,  цельнозерновых,  молочных  продуктов. Важно   включать  в  рацион  продукты, богатые  моно-  и  полиненасыщенными  жирными  кислотами  (рыба,  растительные масла).

Учет  потребления  углеводов  важен  для  достижения  хорошего  гликемического контроля у пациентов, находящихся на инсулинотерапии. Оптимальным подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц».

Белки: 10–20% общей дневной энергии у пациентов без нефропатии (при наличии нефропатии меньше).

Насыщенные и транс-ненасыщенные жирные кислоты: комбинация <10% общей дневной энергии. Меньшее количество (до 8%), если повышен уровень ХС ЛНП.

Масла, богатые мононенасыщенными жирными кислотами: полезные источники жиров и могут составлять 10–20%  общей энергии с учётом, что общее количество жира не превышает 35%.

Полиненасыщенные жирные кислоты: до 10% общей дневной энергии.

Общее количество жира не должно превышать 35%. При избыточной массе тела потребление <30% жира способствует снижению веса. Рекомендуется потреблять 2–3 порции жирной рыбы в неделю или растительные источники n-3 жирных кислот (рапсовое, соевое масло, орехи и некоторые зелёнолистовые овощи). Потребление транс-жирных кислот необходимо снизить до минимума, в том числе, до нуля — искусственного происхождения, и менее 1% дневной энергии — растительного.

Углеводы могут составлять 45–60% общей дневной энергии. Особенности обмена веществ предполагают, что наиболее подходящее количество для страдающих СД находится в этом диапазоне. Количества, источники и распределение углеводов должны обеспечивать долгосрочный контроль нормогликемии. У лиц, получающих лечение инсулином или пероральными средствами, доза и время использования препарата должны соответствовать количеству и природе потребляемых углеводов. Если количество углеводов находится на верхней границе рекомендуемого диапазона, важно обращать внимание на продукты, богатые пищевыми волокнами и с низким гликемическим индексом.

Овощи, бобы, фрукты и цельнозерновые хлопья должны быть включены в диету.

Пищевые волокна должны потребляться в количестве более 40 г в день (или 20 г на 1000 ккал в день), из которых половина должна быть в виде растворимых. Растворимые волокна могут снижать в крови уровень холестерина, замедляют всасывание сахара и помогают поддерживать уровень глюкозы в крови. Содержатся в овсе, бобовых, яблоках, цитрусовых, моркови, семенах льна. Дневное потребление 5 и более порций богатых волокнами овощей и недельное — 4 и более порций бобов покрывает потребности в пищевых волокнах. Крупы должны быть цельнозерновыми и богатыми волокнами.
Подходы к питанию для людей с сахарным диабетом 2 типа, у которых имеется или отсутствует избыточный вес, артериальная гипертония и т.п., будут несколько различаться. Людей с избыточной массой тела при сахарном диабете 2 типа подавляющее большинство. Именно лишний вес мешает своему собственному инсулину действовать эффективно, из-за чего уровень глюкозы в крови остается высоким. Поэтому снижение веса является непременным условием рационального лечения! Даже умеренное снижение веса (на 5-10%) улучшает показатели углеводного обмена, особенно в ранний период заболевания.

Как же добиться снижения веса?

Необходимо сразу отметить, что каких-то специфических продуктов или лекарственных растений для похудения не существует. Нет в настоящее время и медикаментозных препаратов, которые сами по себе, без соблюдения диеты могли бы обеспечить высокоэффективное и полностью безопасное снижение веса.

Единственно надежный путь — это ограничение поступления в организм энергии (она обозначается в калориях), т.е. соблюдение правил низкокалорийного питания. Возникающий в результате дефицит энергии приводит к тому, что энергетические запасы, «законсервированные» в жировой ткани, будут тратиться на различные нужды организма, и вес обязательно снизится.

Носителями энергии в пище являются три компонента: белки, жиры и углеводы. Самыми калорийными из них являются жиры. Наиболее действенным способом снижения калорийности питания будет снижение содержания в нем жиров. Это не только безопасно, но и полезно для современного человека, так как наше питание, к сожалению, перенасыщено жирами. По сравнению с жирами калорийность белков и углеводов можно считать умеренной, однако, чтобы добиться хорошего эффекта в снижении веса, их все-таки нужно ограничивать.

Есть ряд продуктов, которые при снижении веса ограничивать не нужно. Наоборот, именно этими продуктами можно компенсировать вышеперечисленные ограничения и пополнять сократившийся объем пищи. Эта группа продуктов представлена в основном овощами, которые бедны питательными веществами, но богаты водой, а также растительными волокнами, которые не перевариваются. Растительные волокна приносят организму много пользы: улучшают функцию кишечника, помогают усвоению витаминов, благотворно влияют на жировой обмен и т.д.

Можно выделить три группы продуктов, которые с целью снижения веса нужно употреблять по-разному. Глядя на эти группы, у вас обязательно появится ассоциация со светофором.

Максимально ограничьте 

Продукты высокой калорийности: богатые жирами, алкоголь, сахар и кондитерские изделия, сдобная выпечка.

Примеры: 

Умеренно ограничивайте (съедайте половину привычной порции) 

Примеры: 

Продукты с минимальной калорийностью: овощи (за исключением картофеля, кукурузы, зрелых зерен гороха и фасоли), а также низкокалорийные напитки.

Примеры: 

Можно ли поддерживать низкокалорийную диету, не подсчитывая калорий?

Это вполне возможно, если руководствоваться принципами выбора продуктов, изложенными выше. Тем более, что специалистами давно уже признано: важно не то количество калорий, которое человеку нужно употреблять (точно указать его для каждого человека довольно трудно), а то, на которое человек реально сократил свой рацион!

Показателем правильности соблюдения принципов низкокалорийного питания будет достижение результата: снижение веса! Если вес не снижается, это говорит о том, что пока не удалось значительно снизить калорийность рациона.

«Метод Тарелки» рекомендован не только для регулирования уровня сахара в крови, но и для снижения веса. Использование данного метода не лишает пациента возможности питаться теми продуктами, которые ему нравятся, только крахмалосодержащих продуктов в рационе становится меньше, а некрахмалистых овощей больше.

Мысленно разделите свою тарелку прямой линией по середине. Затем одну половину поделите еще пополам. Таким образом, у вас должно получиться 3 сектора.

Самый большой сектор заполните некрахмалистыми овощами (овощная зона), такими как: шпинат, морковь, салат, зелень, кочанная капуста, китайская капуста, зеленые бобы, брокколи, цветная капуста, томаты, лук, огурцы, свекла, грибы, перец, репа.

Теперь на один из меньших секторов положите крахмалистую пищу (углеводная зона): ржаной или пшеничный хлеб, богатые клетчаткой цельнозерновые злаки, готовые злаки (овсянка, кукурузная крупа и другие крупы), рис, макароны, лепешки, бобы, горох, фасоль, картофель, зеленый горошек, фасоль, кукуруза, тыква.

На оставшийся сектор положите белковые продукты (белковая зона): куриное мясо или мясо индейки без кожи, рыба (тунец, лосось, треска, зубатка), морепродукты (креветки, моллюски, устрицы, крабы, мидии), говядина, тофу, яйца, творог низкой жирности.

Чтобы обед или ужин был полноценным, налейте стакан (250 мл) обезжиренного молока. Если не пьете молоко, его можно заменить на 200 мл йогурта или кефира. Кусочек какого-либо фрукта или половина пиалы фруктового салата дополнит ваш обед. Фрукты по вашему усмотрению могут быть свежими или замороженными.

Углеводы являются единственными питательными веществами, которые непосредственно повышают глюкозу в крови, но это не основание для их резкого ограничения.
Углеводов в питании любого человека, в том числе человека с сахарным диабетом, должно быть достаточно (не менее 50% от общей калорийности), так как они являются источником энергии для организма. Более того, разные углеводы по-разному влияют на уровень глюкозы в крови.

Есть простые углеводы (их называют сахарами), которые усваиваются очень легко, потому что состоят из небольших молекул и быстро всасываются в пищеварительном тракте (уже через 10 минут). Они сразу и очень сильно повышают уровень глюкозы в крови. Именно из таких углеводов состоят сахар, мед, много их содержится во фруктовых соках (в натуральном фрукте они также есть, но за счет наличия клетчатки всасывание углеводов происходит не так быстро), пиве. Такие углеводы есть и в жидких молочных продуктах, но за счет содержания жира углеводы всасываются не так быстро.

Другой вид углеводов – сложные (крахмалы), они тоже повышают уровень глюкозы в крови, только не так быстро и не так сильно, как простые углеводы. Представители таких продуктов: хлеб, крупы, макаронные изделия, картофель, кукуруза. Молекула крахмала крупная, и чтобы ее усвоить, организму приходится потрудиться. Поэтому образующаяся в результате расщепления крахмала глюкоза усваивается медленнее (примерно через 30 минут), что в меньшей степени повышает ее уровень в крови.

Кулинарная обработка крахмалистых продуктов (всякое измельчение, длительное термическое воздействие) способствует подъему уровня глюкозы в крови. Значит, сильное повышение глюкозы крови при употреблении крахмалов можно предотвратить, применяя определенные методы обработки и приготовления пищи. Например, картофель правильнее готовить не в виде пюре, а отваривать целиком в кожуре, так, чтобы он оставался плотным. Каши также лучше не варить слишком долго. Предпочтительно готовить их из крупного недробленого зерна (гречка, рис).

Препятствует повышению уровня глюкозы в крови обогащение пищи растительными волокнами. Поэтому хлеб лучше покупать зерновой или отрубной, а не из муки тонкого помола. Фрукты и ягоды употреблять в натуральном виде, а не в виде соков.

Есть такие виды углеводных продуктов – «свободные», после которых уровень глюкозы в крови не повышается или повышается ненамного. К таким продуктам относятся почти все виды овощей в обычных количествах (кроме картофеля). Например, капуста, салат, петрушка, укроп, редис, репа, кабачки, баклажаны, тыква, перец и т.п. Среди продуктов этой группы наибольшее количество углеводов содержится в свекле и моркови, однако подъем глюкозы крови после них не очень большой. Поэтому если вы едите их в умеренных количествах (на гарнир, не более 200 г), их тоже можно не учитывать.

Нужно ли подсчитывать углеводы?

Человеку с сахарным диабетом 2 типа, получающему таблетированные сахароснижающие препараты или только соблюдающему диету, нет необходимости подсчитывать количество углеводов в пище. Многие люди с сахарным диабетом слышали о так называемых хлебных единицах. Система такого подсчета существует для тех, кто получает инсулин. Она позволяет соотносить количество потребляемых углеводов с дозами инсулина короткого действия, который эти люди вводят перед приемом пищи.

Специальные «диабетические» продукты

Придать пище сладкий вкус без повышения уровня глюкозы в крови и без прибавки веса позволяют сахарозаменители. Но речь в этом случае идет только о некалорийных заменителях сахара. К ним относятся аспартам, сахарин, цикламат, ацесульфам калия, сукралоза, стевиозид. Они совсем не влияют на уровень глюкозы в крови и на вес. Однако большинство «диабетических» продуктов (печенье, шоколад, вафли) вместо сахара содержат сорбит, ксилит или фруктозу, которые почти так же калорийны, как сахар. Поэтому при избыточном весе их необходимо максимально ограничивать, как и обычные сладости.

Дробный режим питания

Дробный режим означает многократный прием пищи в течение дня (5–6 раз, но все же не чаще, чем через 2,5–3 часа) небольшими порциями. Это полезно, поскольку при соблюдении низкокалорийного питания может возникать голод. Учащение приемов пищи поможет его уменьшить. Кроме того в небольшой порции пищи содержится немного углеводов, а это облегчит работу поджелудочной железы.

Алкоголь

Из-за высокой калорийности алкоголь может способствовать прибавке веса. Кроме того, он ухудшает показатели жирового обмена и артериального давления. Поэтому максимально ограничьте прием алкоголя. Известно, что алкоголь оказывает неблагоприятное воздействие на печень. Он может вызвать гипогликемию, если человек с сахарным диабетом получает сахароснижающие препараты и инсулин. Ни в коем случае нельзя пить алкогольные напитки на голодный желудок!

- Если ни у кого из моих родственников нет сахарного диабета, значит и я им не заболею?

Это не так. Любым типом диабета можно заболеть если есть генетическая предрасположенность. Также человек, который  ведет неправильный образ жизни, имеет избыточный вес и имеет малую физическую активность, может со временем иметь шанс заболеть сахарным диабетом 2 типа.

Повышенное потребление сахара приводит к  прибавке веса, ожирению, что в свою очередь может привести к СД 2 типа.

- При диабете нельзя беременеть и родить зд