Опухоли околоносовых пазух, менингоэнцефалоцеле, назальная ликворея

Эндоскопический эндоназальный доступ – это лучшая на сегодняшний день методика в хирургии околоносовых пазух и основания черепа. Это сложные, высокотехнологичные и высокоэффективные операции, которые легко переносятся пациентами.

• Операции проводятся через нос, без разрезов и следов вмешательства. Эндоназальный доступ минимально травматичен, не ухудшает качество жизни, т.к.  не деформирует лицевой скелет.
• Высокая точность всех манипуляций хирурга обеспечивается благодаря современной интраоперационной навигации.
• Качественное носовое дыхание сразу после операции.
• Сохраняется обоняние (при других методиках повреждаются обонятельные волокна).
• Более быстрое по сравнению с другими методиками послеоперационное восстановление.

Долгие годы лечение этих заболеваний требовало тяжелых, порой инвалидизирующих вмешательств на основании черепа с использованием краниотомии (трепанации черепа). Развитие эндоназальной эндоскопической хирургии в корне изменило ситуацию, теперь большинство случаев назальной ликвореи, менинго- и менингоэнцефалоцеле, мукоцеле и опухолей околоносовых пазух, в том числе распространяющихся в основание черепа и орбиту, излечивается благодаря высокотехнологичным эндоскопическим операциям, выполняемым через полость носа под эндоскопическим и навигационным контролем.

Навигация позволяет локализовать патологию и не затрагивать здоровые ткани, эндоскоп помогает хирургу определить местонахождение дефекта (ликворной фистулы), аккуратно выделить его.

После определения локализации дефекта на его место укладываются пластические материалы (либо искусственные, либо аутоткани пациента, например, участок широкой фасции бедра, хрящ, или слизистая оболочка  с носовой перегородки, или жировая ткань). Если дефект очень большой, укладывается назосептальный лоскут перегородки носа, который фиксируется специальным фибрин-тромбиновым клеем.

Назальная ликворея

Назальная ликворея развивается в результате прямого сообщения между субарахноидальным пространством, содержащим ликвор, и полостью носа. Другими словами, это истечение цереброспинальной жидкости (ликвора), которая омывает головной и спинной мозг, через  отверстие в твердой мозговой оболочке в полость носа. Такой дефект является входными воротами для инфицирования головного мозга.

Как проявляется?

Как правило, из одной половины носа при наклоне головы вперед постоянно или периодически редкими  каплями, струей или порциями вытекает прозрачная бесцветная жидкость. Иногда пациенты жалуются, что жидкость стекает по задней стенке глотки, когда они ложатся. При этом их беспокоит «беспричинный» кашель, иногда такое стекание приводит к пневмонии.

Рецидивирующие менингиты без или с односторонним истечением жидкости. Они развиваются в результате попадания инфекции из носа и околоносовых пазух через отверстие в полость черепа.

Пневмонии, либо легочные нарушения, когда в положении лежа ликвор стекает в горло.

Диагностика:

• Консультация ЛОР-врача
• Эндоскопическое обследование полости носа (чтобы оценить, насколько увеличена влажность полости носа). Проба с нагрузкой.
• Анализ вытекающей жидкости на глюкозу или на Бета-2 трансферрин.
• КТ высокого разрешения, МРТ- или КТ-цистернография.

По результатам обследования в зависимости от локализации дефекта принимается решение о возможности проведения эндоскопической  эндоназальной пластики ликворной фистулы (закрытие сложного дефекта основания черепа).

Причины назальной ликвореи

Последствие черепно-мозговой травмы. Ликворея может возникнуть как сразу после травмы, так и спустя какое-то время. Например, травма была в детстве, а спустя много лет осколок, который остался после перелома костей основания черепа, прокалывает твердую мозговую оболочку и ликвор начинает вытекать из носа.

Последствия ЛОР- или нейрохирургических операций.

Ликворея может возникать спонтанно. Если при этом ликворное давление в норме, эндоскопическая пластика полностью избавляет от проблемы, если ликворное давление повышенное, после операции назначается дополнительное медикаментозное лечение. В случае неэффективности консервативного лечения возможна нейрохирургическая операция по нормализации высокого ликворного давления.

Немного истории

Впервые успешный случай пластики ликворной фистулы (дефекта в твердой мозговой оболочке) был описан Денди в начале XX века. Операция была выполнена с помощью бифронтальной трепанации черепа, для пластики применялся лоскут широкой фасции бедра. Во многих клиниках  нашей страны и сейчас используется именно этот метод, т.е. чтобы  закрыть дефект и устранить назальную ликворею выполняется нейрохирургическая операция.

С начала 2000-х годов для пластики ликворного свища стали выполняться эндоскопические операции эндоназальным доступом, т.е. через нос. Первым такое вмешательство выполнил проф. Хайнц Штаммбергер (Австрии, Грац).

Операция проводится через нос, без наружных разрезов, смысл операции сводится к восстановлению барьера между полостью носа и интракраниальным пространством, предупреждая внутричерепную инфекцию (менингиты, абсцессы мозга или пневмоцефалию (когда воздух попадает  в полость черепа)). Для пластики небольших дефектов основания черепа можно использовать мягкие аутоткани, например, слизистую оболочку перегородки носа или фасцию, жировую ткань. Крупные дефекты закрываются плотным хрящевым трансплантатом (с перегородки носа), чтобы не сформировалось энцефалоцеле (мозговая грыжа).

Менинго- или менингоэнцефалоцеле

Это пролабирование (провисание) твердой мозговой оболочки (менингоцеле), иногда с тканью мозга (менингоэнцефалоцеле), через костный дефект передних отделов основания черепа, в полость носа. Менинго- и менингоэнцефалоцеле бывают врожденные, а могут быть результатом травм и нейрохирургических вмешательств.

Основные проявления: костный дефект на СКТ околоносовых пазух с полиповидным выпячиванием в полости носа, при эндоскопии можно увидеть пульсирующий эффект, водянистые выделения из носа.

 Клинические проявления разнообразные, они могут отсутствовать вовсе:

• общие: затруднение носового дыхания, заложенность уха, пневмония, бронхиты, головная боль;
• специфические: одностороннее выделение прозрачной бесцветной жидкости из носа (редкими каплями), менингиты, иногда рецидивирующие, абсцесс мозга, пневмоцефалия.

Диагностика

• ЛОР-осмотр с эндоскопическим исследованием полости носа.
• КТ высокого разрешения для визуализации дефекта передних отделов основания черепа, полиповидного образования, возможен уровень жидкости в пазухе.
• КТ или МРТ цистернография (введение контрастного вещества интратекально, исследование через 30 минут в таком положении, чтобы контрастный ликвор вытекал  из носа).
• Исследование выделений из носа на глюкозу или Beta2-трансферрин.

После обследования принимается решение о возможности выполнения операции эндоскопически эндоназально или нейрохирургически (по совокупности следующих критериев: состояния пациента, наличия очаговой интракраниальной патологии, размера и локализации дефекта).

Опухоли околоносовых пазух

Опухоли полости носа и околоносовых пазух могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. И те, и другие могут распространяться в основание черепа, орбиту и даже интракраниально,  в полость черепа. Эти опухоли, в зависимости от распространенности и локализации, также можно удалять эндоскопически через нос, без наружных разрезов.

Возможные симптомы опухолей:

• затруднение носового дыхания, заложенность носа;
• кровянистые, водянистые или гнойные выделения из носа;
• неврологические симптомы: онемение половины или части лица (щеки, лба, нижней челюсти, в половине головы или за глазом);
• лицевые и головные боли (щеки, лба, нижней челюсти, в половине головы или за глазом), нарушение обоняния;
• двоение  в глазах при взгляде в сторону, снижение зрения; 
• деформации лица (набухание щеки, отеки, покраснение или опущение век, выбухание глазного яблока).

На ранних стадиях опухоли могут протекать бессимптомно.

Диагностика

• КТ
• МРТ с контрастом (если подозрение на сосудистую опухоль – суперселективная ангиография, может быть КТ-перфузия, либо МРТ в режиме ASL), эндоскопическое исследование полости носа и осмотр ЛОР-врача по результатам.

В зависимости от локализации опухоли выбирается оптимальный метод доступа (открытый или эндоскопический).

При эндоскопическом доступе удаление опухоли проводится через нос, без наружных разрезов, с помощью жестких эндоскопов с разным углом зрения, при помощи набора специальных инструментов, с использованием интраоперационной навигации (которая позволяет точно локализовать опухоль или оперировать в полости носа в условиях полного отсутствия анатомических ориентиров). После удаления ткань опухоли может извлекаться через полость носа единым узлом, либо фрагментами. Узлы опухоли также могут удаляться через полость носа из  медиальных участков орбиты, крылонебной, подвисочной ямки и основания черепа.

Если опухоль сосудистая,  проводится предоперационная подготовка к ожидаемой кровопотере. Выполняется суперселективная ангиография и эмболизация сосудов опухоли, чтобы минимизировать кровопотерю во время вмешательства. Также во время операции кровь аспирируется в специальный резервуар, если кровопотеря становится выше допустимой нормы, операция останавливается, и сохраненная кровь через специальные лейкоцитарные фильтры доставляется обратно пациенту.

Если есть дефекты основания черепа, т.е. опухоль распространяется в полость черепа, одномоментно выполняется пластика дефекта основания черепа, чтобы предотвратить назальную ликворею.

Эндоскопическая эндоназальная технология позволяет удалять злокачественные опухоли. Точность и эффективность вмешательства не уступает другим методикам, а качество жизни у пациентов  существенно выше, так как эндоскопическая операция является минимально травматичной.

Чтобы определить характер образования во время операции берутся образцы опухоли из разных участков (frozen sections), либо проводится экстренная биопсия, затем материал отправляется на гистологическое исследование. Если выявляются злокачественные клетки, может потребоваться повторная операция, либо пациенту назначается лучевая или химиотерапия.

Записаться на прием к экспертам-оторинрларингологам ЕМС можно по телефону +7 495 933 66 55