Опухоли околоносовых пазух, менингоэнцефалоцеле, назальная ликворея

Эндоскопический эндоназальный доступ – это лучшая на сегодняшний день методика в хирургии околоносовых пазух и основания черепа. Это сложные, высокотехнологичные и высокоэффективные операции, которые легко переносятся пациентами.

• Операции проводятся через нос, без разрезов и следов вмешательства. Эндоназальный доступ минимально травматичен, не ухудшает качество жизни, т.к.  не деформирует лицевой скелет.
• Высокая точность всех манипуляций хирурга обеспечивается благодаря современной интраоперационной навигации.
• Качественное носовое дыхание сразу после операции.
• Сохраняется обоняние (при других методиках повреждаются обонятельные волокна).
• Более быстрое по сравнению с другими методиками послеоперационное восстановление.

Долгие годы лечение этих заболеваний требовало тяжелых, порой инвалидизирующих вмешательств на основании черепа с использованием краниотомии (трепанации черепа). Развитие эндоназальной эндоскопической хирургии в корне изменило ситуацию, теперь большинство случаев назальной ликвореи, менинго- и менингоэнцефалоцеле, мукоцеле и опухолей околоносовых пазух, в том числе распространяющихся в основание черепа и орбиту, излечивается благодаря высокотехнологичным эндоскопическим операциям, выполняемым через полость носа под эндоскопическим и навигационным контролем.

Навигация позволяет локализовать патологию и не затрагивать здоровые ткани, эндоскоп помогает хирургу определить местонахождение дефекта (ликворной фистулы), аккуратно выделить его.

После определения локализации дефекта на его место укладываются пластические материалы (либо искусственные, либо аутоткани пациента, например, участок широкой фасции бедра, хрящ, или слизистая оболочка  с носовой перегородки, или жировая ткань). Если дефект очень большой, укладывается назосептальный лоскут перегородки носа, который фиксируется специальным фибрин-тромбиновым клеем.

Назальная ликворея

Назальная ликворея развивается в результате прямого сообщения между субарахноидальным пространством, содержащим ликвор, и полостью носа. Другими словами, это истечение цереброспинальной жидкости (ликвора), которая омывает головной и спинной мозг, через  отверстие в твердой мозговой оболочке в полость носа. Такой дефект является входными воротами для инфицирования головного мозга.

Как проявляется?

Как правило, из одной половины носа при наклоне головы вперед постоянно или периодически редкими  каплями, струей или порциями вытекает прозрачная бесцветная жидкость. Иногда пациенты жалуются, что жидкость стекает по задней стенке глотки, когда они ложатся. При этом их беспокоит «беспричинный» кашель, иногда такое стекание приводит к пневмонии.

Рецидивирующие менингиты без или с односторонним истечением жидкости. Они развиваются в результате попадания инфекции из носа и околоносовых пазух через отверстие в полость черепа.

Пневмонии, либо легочные нарушения, когда в положении лежа ликвор стекает в горло.

Диагностика:

• Консультация ЛОР-врача
• Эндоскопическое обследование полости носа (чтобы оценить, насколько увеличена влажность полости носа). Проба с нагрузкой.
• Анализ вытекающей жидкости на глюкозу или на Бета-2 трансферрин.
• КТ высокого разрешения, МРТ- или КТ-цистернография.

По результатам обследования в зависимости от локализации дефекта принимается решение о возможности проведения эндоскопической  эндоназальной пластики ликворной фистулы (закрытие сложного дефекта основания черепа).

Причины назальной ликвореи

Последствие черепно-мозговой травмы. Ликворея может возникнуть как сразу после травмы, так и спустя какое-то время. Например, травма была в детстве, а спустя много лет осколок, который остался после перелома костей основания черепа, прокалывает твердую мозговую оболочку и ликвор начинает вытекать из носа.

Последствия ЛОР- или нейрохирургических операций.

Ликворея может возникать спонтанно. Если при этом ликворное давление в норме, эндоскопическая пластика полностью избавляет от проблемы, если ликворное давление повышенное, после операции назначается дополнительное медикаментозное лечение. В случае неэффективности консервативного лечения возможна нейрохирургическая операция по нормализации высокого ликворного давления.

Немного истории

Впервые успешный случай пластики ликворной фистулы (дефекта в твердой мозговой оболочке) был описан Денди в начале XX века. Операция была выполнена с помощью бифронтальной трепанации черепа, для пластики применялся лоскут широкой фасции бедра. Во многих клиниках  нашей страны и сейчас используется именно этот метод, т.е. чтобы  закрыть дефект и устранить назальную ликворею выполняется нейрохирургическая операция.

С начала 2000-х годов для пластики ликворного свища стали выполняться эндоскопические операции эндоназальным доступом, т.е. через нос. Первым такое вмешательство выполнил проф. Хайнц Штаммбергер (Австрии, Грац).

Операция проводится через нос, без наружных разрезов, смысл операции сводится к восстановлению барьера между полостью носа и интракраниальным пространством, предупреждая внутричерепную инфекцию (менингиты, абсцессы мозга или пневмоцефалию (когда воздух попадает  в полость черепа)). Для пластики небольших дефектов основания черепа можно использовать мягкие аутоткани, например, слизистую оболочку перегородки носа или фасцию, жировую ткань. Крупные дефекты закрываются плотным хрящевым трансплантатом (с перегородки носа), чтобы не сформировалось энцефалоцеле (мозговая грыжа).

Менинго- или менингоэнцефалоцеле

Это пролабирование (провисание) твердой мозговой оболочки (менингоцеле), иногда с тканью мозга (менингоэнцефалоцеле), через костный дефект передних отделов основания черепа, в полость носа. Менинго- и менингоэнцефалоцеле бывают врожденные, а могут быть результатом травм и нейрохирургических вмешательств.

Основные проявления: костный дефект на СКТ околоносовых пазух с полиповидным выпячиванием в полости носа, при эндоскопии можно увидеть пульсирующий эффект, водянистые выделения из носа.

 Клинические проявления разнообразные, они могут отсутствовать вовсе:

• общие: затруднение носового дыхания, заложенность уха, пневмония, бронхиты, головная боль;
• специфические: одностороннее выделение прозрачной бесцветной жидкости из носа (редкими каплями), менингиты, иногда рецидивирующие, абсцесс мозга, пневмоцефалия.

Диагностика

• ЛОР-осмотр с эндоскопическим исследованием полости носа.
• КТ высокого разрешения для визуализации дефекта передних отделов основания черепа, полиповидного образования, возможен уровень жидкости в пазухе.
• КТ или МРТ цистернография (введение контрастного вещества интратекально, исследование через 30 минут в таком положении, чтобы контрастный ликвор вытекал  из носа).
• Исследование выделений из носа на глюкозу или Beta2-трансферрин.

После обследования принимается решение о возможности выполнения операции эндоскопически эндоназально или нейрохирургически (по совокупности следующих критериев: состояния пациента, наличия очаговой интракраниальной патологии, размера и локализации дефекта).

Опухоли околоносовых пазух

Опухоли полости носа и околоносовых пазух могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. И те, и другие могут распространяться в основание черепа, орбиту и даже интракраниально,  в полость черепа. Эти опухоли, в зависимости от распространенности и локализации, также можно удалять эндоскопически через нос, без наружных разрезов.

Возможные симптомы опухолей:

• затруднение носового дыхания, заложенность носа;
• кровянистые, водянистые или гнойные выделения из носа;
• неврологические симптомы: онемение половины или части лица (щеки, лба, нижней челюсти, в половине головы или за глазом);
• лицевые и головные боли (щеки, лба, нижней челюсти, в половине головы или за глазом), нарушение обоняния;
• двоение  в глазах при взгляде в сторону, снижение зрения; 
• деформации лица (набухание щеки, отеки, покраснение или опущение век, выбухание глазного яблока).

На ранних стадиях опухоли могут протекать бессимптомно.