Опухоли околоносовых пазух, менингоэнцефалоцеле, назальная ликворея

Эндоскопический эндоназальный доступ является наиболее современным и эффективным методом хирургии околоносовых пазух и основания черепа. Это сложные, высокотехнологичные операции, которые отличаются высокой точностью и минимальной травматичностью, обеспечивая быстрое восстановление пациента.

Основные преимущества данного метода:

• операция проводится через нос, без внешних разрезов, что исключает видимые следы вмешательства и не деформирует лицевой скелет;
• использование интраоперационной навигации обеспечивает высокую точность действий хирурга;
• пациенты сохраняют качественное носовое дыхание и обоняние, что не всегда возможно при других методах;
• восстановление после операции происходит быстрее, чем при традиционных методах.

Ранее лечение таких заболеваний требовало сложных и травматичных вмешательств с трепанацией черепа, но развитие эндоназальной хирургии полностью изменило подход.

Большинство случаев назальной ликвореи, менингоэнцефалоцеле и опухолей околоносовых пазух теперь эффективно лечатся эндоскопически. Навигационные системы позволяют хирургу точно выявить патологию и минимизировать повреждение здоровых тканей.

Назальная ликворея

Назальная ликворея — это истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из полости черепа в носовую полость через дефект в твердой мозговой оболочке. Этот дефект создает прямое сообщение между субарахноидальным пространством, где циркулирует ликвор, и носовой полостью, что увеличивает риск инфицирования головного мозга.

Клинические проявления

• Выделение жидкости. Из одной ноздри при наклоне головы вперед может постоянно или периодически вытекать прозрачная жидкость. Иногда она стекает по задней стенке глотки, вызывая «беспричинный» кашель и может приводить к пневмонии.

• Рецидивирующие менингиты. Возникают из-за проникновения инфекции из носа и околоносовых пазух через дефект в черепе.

• Легочные нарушения. Ликвор может стекать в горло в положении лежа, что вызывает пневмонию или другие заболевания легких.

Диагностика

• Консультация ЛОР-врача

• Эндоскопическое обследование носовой полости для оценки влажности и поиска возможного источника утечки

• Анализ жидкости на наличие глюкозы или Beta-2 трансферрина

• КТ высокого разрешения и МРТ- или КТ-цистернография для визуализации дефекта

Лечение

В зависимости от локализации дефекта может быть рекомендована эндоскопическая эндоназальная пластика ликворной фистулы, которая устраняет дефект основания черепа. При спонтанной ликворее, если давление ликвора нормальное, эндоскопическая пластика обычно решает проблему. В случае повышенного ликворного давления может потребоваться дополнительная медикаментозная терапия или нейрохирургическая операция для его нормализации.

Причины назальной ликвореи

• Черепно-мозговые травмы. Утечка может начаться как сразу после травмы, так и спустя много лет. Например, старый перелом черепа может привести к повреждению мозговой оболочки.

• Операции. Ликворея может развиваться после ЛОР- вмешательств или нейрохирургических операций.

• Спонтанная ликворея. Возникает без видимой причины и может потребовать хирургического вмешательства, особенно при повышенном давлении ликвора.
  

История

Первый успешный случай пластики ликворной фистулы был описан в начале XX века нейрохирургом Уолтером Денди. Операция выполнялась с помощью трепанации черепа, а для пластики использовалась фасция бедра. В настоящее время в некоторых клиниках этот метод все еще применяется.

С начала 2000-х годов для лечения ликворных свищей стали использовать эндоскопические операции через нос. Первую такую операцию выполнил профессор Хайнц Штаммбергер в Австрии. Этот метод позволяет восстановить барьер между носовой полостью и черепом без внешних разрезов, предотвращая осложнения, такие как менингит, абсцесс мозга или пневмоцефалия.

Для закрытия небольших дефектов используются аутоткани, такие как слизистая оболочка носа или жировая ткань. Крупные дефекты закрываются плотными хрящевыми трансплантатами, чтобы предотвратить развитие энцефалоцеле (мозговой грыжи).

Менинго- и менингоэнцефалоцеле

Менинго- или менингоэнцефалоцеле — это выпячивание (пролабирование) твердой мозговой оболочки (менингоцеле), иногда вместе с тканью мозга (менингоэнцефалоцеле), через костный дефект в передней части основания черепа в полость носа. Эти состояния могут быть как врожденными, так и возникать вследствие травм или нейрохирургических операций.

Основные признаки

• На СКТ околоносовых пазух выявляется костный дефект с полиповидным выпячиванием в полости носа. При эндоскопии можно заметить пульсирующий эффект и водянистые выделения.

• Симптоматика варьирует, иногда отсутствует полностью. Возможные общие проявления: затрудненное носовое дыхание, заложенность уха, пневмония, бронхиты, головная боль.

• Специфические признаки: одностороннее выделение прозрачной жидкости из носа (редкими каплями), рецидивирующие менингиты, абсцесс мозга, пневмоцефалия.

Диагностика

• ЛОР-обследование с эндоскопическим осмотром носовой полости

• КТ высокого разрешения для визуализации дефекта в передней части основания черепа и возможного уровня жидкости в пазухе

• КТ или МРТ цистернография с интратекальным введением контраста и последующим исследованием через 30 минут, чтобы отследить вытекание ликвора из носа

• Анализ выделений из носа на глюкозу или Beta2-трансферрин

Лечение

После обследования определяется целесообразность хирургического вмешательства эндоскопическим эндоназальным методом или нейрохирургически. Решение принимается на основе состояния пациента, наличия очаговой интракраниальной патологии, а также размера и локализации дефекта.

Опухоли полости черепа

Опухоли полости носа и околоносовых пазух могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Независимо от их характера, они могут распространяться на основание черепа, орбиту и даже проникать внутрь черепной полости. В зависимости от размера и локализации такие опухоли могут удаляться эндоскопически через нос, без необходимости наружных разрезов.

Возможные симптомы опухолей:

• затрудненное носовое дыхание, заложенность носа;
• выделения из носа (кровянистые, водянистые или гнойные);
• неврологические нарушения: онемение части лица (щека, лоб, нижняя челюсть, половина головы или область за глазом);
• боли в области лица или головы (щеки, лоб, нижняя челюсть, за глазом), ухудшение обоняния;
• двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону, ухудшение зрения;
• лицевые деформации: отечность щеки, покраснение или опущение века, выпячивание глазного яблока.

На ранних стадиях опухоли могут протекать бессимптомно.

Диагностика

• КТ

• МРТ с контрастированием (при подозрении на сосудистую опухоль — суперселективная ангиография, КТ-перфузия или МРТ в режиме ASL)

• эндоскопическое обследование носовой полости и консультация ЛОР-врача по результатам исследований.

Лечение

При эндоскопическом методе удаления опухоли операция проводится через носовые ходы, без необходимости в наружных разрезах. Используются жесткие эндоскопы с различными углами обзора и специализированные инструменты. Для точной локализации опухоли применяется интраоперационная навигация, которая помогает ориентироваться даже при отсутствии четких анатомических ориентиров в полости носа.

Опухоль может извлекаться через носовую полость как целым узлом, так и по частям. Эндоскопический доступ позволяет удалять опухолевые узлы из медиальных отделов орбиты, крылонебной и подвисочной ямок, а также с основания черепа.