Мигрень — диагностика, лечение и профилактика

Автор: Невролог, врач функциональной диагностики Александр Щелухин, член Европейской Академии Неврологии

Мигрень — заболевание, характеризующееся эпизодическими приступообразными головными болями значительной интенсивности, которые обычно сопровождаются тошнотой и/или повышенной чувствительностью к свету и звукам. Для мигрени также характерно, но не обязательно, усиление боли при физической нагрузке и ходьбе, пульсирующий характер, односторонний характер или преобладание с одной стороны. Характерно снижение трудоспособности, работоспособности, вплоть до полной утраты во время приступа. Снижение качества жизни при частых приступах.

В ряде случаев для исключения других заболеваний, маскирующихся под мигрень, применяются методы нейровизуализации — МРТ, КТ. Реже могут потребоваться анализы крови, ЭЭГ, кардиологическое обследование, УЗИ сосудов шеи и головы, люмбальная пункция с проведением анализа спинномозговой жидкости.

Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью с головной болью преобладают первичные формы головной боли (90-95%): мигрень и головная боль напряжения. Более редкие формы первичной головной боли — кластерные головные боли, связанные с физической нагрузкой, кашлем, сексуальной активностью и т.д.

Головная боль напряжения — двусторонняя, сдавливающая «как обруч, шлем», не пульсирующая, монотонная. Вторичные головные боли являются симптоматическими по отношению к основному заболеванию (органические поражения головного мозга, лица, шеи, системные заболевания, невралгии, лицевые боли), встречаются значительно реже (5-10%).

Эпидемиология:

Мигрень — одна из самых частых причин обращения к неврологу в повседневной врачебной практике. По данным статистики, этим видом головной боли страдает до 12% населения Земли. Несколько чаще болеют женщины. Чаще всего люди, страдающие от мигрени, обращаются к врачу в связи с интенсивными приступами, значительно ухудшающими качество жизни, в возрасте 30-40 лет. Существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию: если у одного из ближайших родственников мигрень, риск появления приступов выше.

По современным представлениям, механизм возникновения приступа мигрени основывается на дисфункции центров боли в стволовых структурах головного мозга, депрессии биоэлектрической активности коры головного мозга, возбуждении системы тройничного нерва, что приводит к выделению местных сосудистых воспалительных нейромедиаторов, изменению сосудистого тонуса в артериях и венах твердой мозговой оболочки, нейрогенному воспалению и отеку сосудистой стенки и внесосудистого пространства.

Основная роль в представлении о механизмах мигрени отводится дисфункции системы тройничного нерва.

Нейромедиаторы, играющие значительную роль в механизме мигрени:

Что провоцирует приступ мигрени:

Риск мигрени выше при низкой физической активности, ожирении.

Симптомы мигрени:

1. Продромальный период: некоторые пациенты чувствуют стереотипное изменение самочувствия, предваряющее приступ. Это могут быть эмоционально-психологические изменения или вегетативные симптомы. Чаще всего описывают изменение настроения — эйфория, депрессия, подавленность, раздражительность; боль в шее, скованность в шее; зевота, сонливость; изменение аппетита. Эти симптомы могут возникать за 24-48 часов до приступа мигрени.

2. 25 % описывают мигренозную ауру перед приступом головной боли или во время. Мигрень с аурой ранее называлась «классической мигренью». Аура — симптом мигрени, отражающий депрессию биоэлектрической активности в коре мозга. В зависимости от области коры, где происходит нарушение биоэлектрической активности, возникают те или иные очаговые неврологические симптомы: нарушение зрения, чувствительности, слуха. Аура может быть позитивной (вспышки в глазах, шум в ушах) и негативной (потеря зрения, слуха, онемение).

   Обычная длительность ауры 30-60 минут. Иногда более длительная.

   Чаще всего аура предваряет головную боль при мигрени. С завершением ауры начинается головная боль. По последним данным нередко аура сопровождает головную боль параллельно.

   Самая частая аура — зрительная. Затуманенность в поле зрения, зигзаги, «молнии», серебристого или золотистого цвета, постепенно нарастает, длительностью до 1 часа.

   Реже — сенсорная аура (онемение лица, конечности), моторная аура (непроизвольные движения).

   Вестибулярная аура в виде вращательного головокружения.

   Встречается форма мигрени в виде ауры без головной боли, то есть возникают приступы изолированной ауры.

3. Головная боль — основной симптом мигрени. Возникает после продромального периода и ауры (при ее наличии).

   • Интенсивность чаще средняя или высокая, вплоть до невыносимой

   • Характер чаще пульсирующий, волнообразный, особенно при нарастании интенсивности боли

   • Характер чаще односторонний или с акцентом с одной стороны в половине головы

   • Может иррадиировать в область глазного яблока или шеи с акцентом с одной стороны

   • Усиливается при физической нагрузке, ходьбе, наклонах, кашле, чихании

   • Сопровождается болезненной повышенной чувствительностью к громким звукам, яркому свету

   • При мигрени «хочется лечь, закрыть дверь, задернуть шторы»

   • Может сопровождаться гиперчувствительностью кожи головы и шеи

   • Может сопровождаться тошнотой, рвотой, особенно при высокой интенсивности

   • Длительность приступа боли от нескольких часов до нескольких дней, чаще 4-12 часов.

   • Обычно проходит после засыпания.

4. Постдромальный (пост-приступный период) — после интенсивного приступа мигрени некоторые пациенты отмечают в течение часов или суток усталость, рассеянность, слабость, возникает болезненность в при резких движениях в той области головы, где была мигренозная боль, чувство «пустой головы».

Диагностика мигрени преимущественно основана на типичных проявлениях заболевания, выявляемых при изучении жалоб и истории пациента. Диагноз — клинический, требует подробного сбора жалоб, анамнеза, проведения неврологического осмотра пациента.

Диагноз «мигрень» более вероятен при таких симптомах, сопутствующих головной боли, как тошнота, фоно и фотофобия, ограничение физической активности.

По Международной классификации головных болей 3 редакции (ICHD-3) существуют четкие критерии (особенности головной боли у пациента), при выявлении определенного сочетания которых устанавливается диагноз «мигрень».

Проведение нейровизуализации (МРТ, КТ) не обязательно во всех случаях. Согласно международным рекомендациям, необходимо проводить данные исследования при подозрении на вторичных характер болей, на обусловленность головной боли другим заболеванием, а также при выявлении нарушений при осмотре в неврологическом статусе, при нетипичных проявлениях, симптомах, особенностях.

Формы мигрени:

Устанавливается достоверно при ведении дневника головной боли.

Лечение мигрени включает:

Лечение приступа мигрени:

Прием препарата следует осуществлять как можно раньше: при начале ауры или при начале головной боли.

При неэффективном лечении приступов или постоянном присутствии факторов, провоцирующих мигрень, возможно нарастание частоты приступов и их интенсивности, вплоть до перехода в форму хронической мигрени, что может приводить к значимому снижению качества жизни, ограничениям в повседневной активности, снижению или временной утрате трудоспособности.

В таком случае проводится профилактическая терапия мигрени (превентивная), направленная на плановый прием препаратов с целью предотвращения приступов. Используется ряд групп препаратов. Не менее важно соблюдать рекомендации по образу жизни, избегать факторы риска и «триггеры».

При сочетании мигрени с болью в шее, гипертонусом и спазмом мышц скальпа, шеи, плечевого пояса привлекаются физиотерапевты. Часто появление спазма в мышцах шеи, в трапециевидных мышцах являются триггером мигрени и запускают приступ. Профилактика спазма мышц в таком случае — профилактика мигрени.

Применяют при гипертонусе лечебную физкультуру, щадящий массаж, мышечные техники мануальной терапии, иглорефлексотерапию, аппаратную физиотерапию.

Профилактика мышечно-тонических явлений в данной области — регулярная гимнастика, плавание.

Существуют данные об эффективности наружной электростимуляции зон проекции тройничного нерва в области головы и шеи. На рынке представлены обручи для проведения лечения в течение дня.

При значимом стрессе, психоэмоциональной неустойчивости, депрессии требуется привлечение психиатра, психотерапевта. Депрессия и тревожные расстройства провоцируют и усугубляют мигрень. Используются техники психотерапии, аутотренинга, медитации, обучение расслаблению. Поведение по профилактике мигрени, рекомендации по образу жизни:

Желательно ограничить влияние факторов, которые могут провоцировать приступ мигрени:

Советы по поведению для профилактики приступов:

1. Регулярные умеренные физические нагрузки (аэробные нагрузки, кардиотренировки — ходьба по беговой дорожке в быстром темпе, велотренажер, плавание, фитнес) минимум 1-2 раза в неделю;

2. Нормализация режима сна и отдыха: засыпание и пробуждение в одни часы в будни и выходные дни, релаксирующие мероприятия перед сном;

3. Нормализация режима питания: не пропускать приемы пищи, полезно вести дневник питания для выявления провоцирующих продуктов;

4. По возможности избегать таких провоцирующих факторов, как яркий прерывистый свет, чрезмерно громкие звуки;

5. Ведение «дневника головной боли» для оценки течения мигрени на длительных временных промежутках — на бумажном носителе или в приложении для смартфона, эти данные очень важны для лечащего врача!

6. Контроль стресса: релаксирующие мероприятия, при необходимости консультация психотерапевта для коррекции стрессовых влияний;

7. При частом напряжении, спазме мышц шеи, плечевого пояса, области лопаток — мероприятия по уменьшению спазма (физкультура, плавание, массаж).

Советы по поведению во время приступа мигрени:

1. Прием назначенных для купирования приступа препаратов как можно раньше,в первые минуты приступа или ауры (по назначениям лечащего невролога);

2. Уменьшить свет, громкие звуки;

3. Избегать физической активности;

4. Попробуйте температурное лечение: холодный компресс на область шеи или голову может уменьшить боль, теплый компресс или теплый душ может расслабить напряженные мышцы шеи;

5. Попробуйте выпить кофеин-содержащий напиток в начале приступа, однако будьте осторожны — избыток кофеина так же может провоцировать мигрень.

Приступ, не купируемый в течение 72 и более часов, называется мигренозным статусом. Может требовать госпитализации в стационар для проведения адекватного обезболивания, подбора терапии для купирования и профилактики приступов в дальнейшем.

Возможны случаи персистирующей ауры без мигрени. Существует представление, что некоторые формы мигрени могут приводить к инсульту. Это крайне редкое явление. Отсутствует единое мнение по поводу того, являются ли данные инсульты осложнением мигрени или случаем инсульта у пациента с мигренью по другой причине. В редких случаях мигрень может приводит к эпилепсии.