Реабилитация после рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) — одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Оно диагностируется у каждой пятой пациентки с диагнозом «онкология». В России РМЖ занимает первое место среди всех видов онкозаболеваний у женщин. Чаще всего заболевают женщины в возрасте 40–60 лет, но в последние годы эта граница смещается в сторону пациенток в возрасте до 40 лет.

Виды операций при РМЖ

Мастэктомия — радикальная операция, предполагающая полное удаление тканей молочной железы. В ряде случаев удаляются и окружающие молочную железу ткани, и связанные с ней лимфатические узлы. 
Органосохраняющие операции предполагают частичное удаление тканей молочной железы с опухолью. Такие операции могут потребовать удаления окружающих молочную железу тканей, но в меньшем объеме, чем при мастэктомии. Среди таких операций, например, лампэктомия, которая представляет собой изъятие небольшого очага рака. Также существует квадрантэктомия — операция, во время которой удаляют ¼ груди. Есть также варианты частичной или сегментарной мастэктомии, предполагающие удаление более чем ¼ груди.
При выборе методики операции учитывают стадию процесса, гистологические и иммуногистохимические характеристики опухоли, возраст, размер молочных желез.

Осложнения после операции

Быстрое начало реабилитации позволяет снизить или предотвратить множество осложнений раннего постоперационного периода. Процесс должен проходить при постоянном контроле врача — нужно запланировать регулярные плановые визиты к нему.
После мастэктомии может развиться постмастэктомический синдром, который характеризуется такими проявлениями, как:

• постмастэктомический дефект (в том числе косметический)
• рубцовые изменения подмышечной области
• брахиоплексит (поражение плечевого сплетения) и/или нейропатия
• отек верхней конечности
• психоэмоциональные проблемы: тревога, психическое истощение, тяжелая депрессия.

 

Лечение РМЖ после операции

Не всегда оперативного лечения достаточно для остановки опухолевого процесса. Ряду пациенток назначается дополнительная терапия. Это может быть лучевая и лекарственная терапия. Цель — воздействовать на оставшиеся раковые клетки и снизить риск рецидива либо сдержать рост опухоли или сократить ее размеры.

Предреабилитация

Этот этап начинается сразу после постановки диагноза. Предреабилитация ускоряет восстановление функций органов, сокращает срок пребывания в стационаре после операции и снижает вероятность появления осложнений, а также снижает риск летального исхода.

Предреабилитация должна включать в себя:

• лечебную гимнастику, направленную на укрепление мышц верхнего плечевого пояса, а также общую физическую подготовку (аэробные и анаэробные нагрузки). Такая комбинация улучшает общую физическую форму и помогает нарастить мышечную массу, улучшая при этом качество жизни
• психологическую помощь
• информирование пациентки о болезни и вариантах лечения.

  
Реабилитация после операции по удалению опухоли груди

В реабилитации выделяют три этапа:

1. Подготовительный этап. Направлен на улучшение общего самочувствия и укрепление мышечного корсета, улучшение функционального состояния с помощью лечебной гимнастики
2. Ранний восстановительный этап. Направлен на сохранение объема движения в плечевом суставе, уменьшение послеоперационных отеков. Может включать лечебную гимнастику, массаж и физиотерапию (процедуры в рамках клинических рекомендаций Минздрава РФ — магнитотерапия, электротерапия, компрессионная терапия)
3. Поздний восстановительный этап. Реконструктивное лечение последствий операции для повышения качества жизни женщины. Лечебная гимнастика и противоотечная терапия в случае развития лимфатических отеков и для профилактики их появления. На этом этапе пациентка также проходит психотерапию.

Сроки реабилитации 

Длительность восстановительного периода зависит от того, какая операция выполнялась, вида дальнейшей терапии, а также от общего состояния здоровья до операции.

После органосохраняющей операции вернуться к привычному образу жизни удается примерно за две недели. На восстановление после мастэктомии потребуется не менее месяца. Но эти сроки не предполагают позднего этапа: если проводится реконструкция груди, то время реабилитации увеличивается на период до нескольких месяцев. 

В процессе восстановления важно правильно питаться, достаточно отдыхать, избегать перегрузок, придерживаться советов врача и выполнять рекомендованные им упражнения, с помощью которых можно вернуть гибкость и подвижность суставам, улучшить общее физическое состояние.

Что важно в послеоперационный период

Чтобы быстрее восстановиться и вернуться к привычной жизни, нужно обратить внимание на следующие аспекты:

• молочную железу нужно защищать от давления и травм
• вес и объем утраченных тканей должны быть восполнены с помощью реконструктивной операции или послеоперационного протеза
• снижение нагрузку на руку с оперированной стороны — не рекомендуется поднимать вещи более 2-3 кг
• регулярное выполнение специальных упражнений, которые подбираются индивидуально.

Меры предосторожности

Внимания требует не только состояние раны и послеоперационного рубца, но и рука на той стороне, где была проведена операция. 

Нередко удаление лимфатических узлов при мастэктомии провоцирует лимфостаз или лимфедему, а простым языком — отек верхних конечностей. Это состояние может возникнуть как в первый год после операции, так и через несколько лет. Как распознать осложнение? Сначала появляется чувство дискомфорта, распирания и тяжести в руке с оперированной стороны. На следующем этапе может появиться видимый отек, влекущий увеличение руки в объеме. Это состояние опасно рецидивирующими кожными заболеваниями (такими как рожистое воспаление).

Лимфедема (лимфостаз) — вероятное серьезное последствие операции, которое может привести к инвалидности. Если вы заметили какие-либо из симптомов этого состояния, необходимо в кратчайшие сроки обратиться к врачу-реабилитологу и начать противоотечное лечение.

Для предотвращения развития лимфедемы большое значение имеет ношение профилактического компрессионного трикотажа. Компрессионное белье помогает снять отеки, уменьшить боль и улучшить качество жизни. Подобрать правильную модель компрессионного белья поможет врач–реабилитолог. 

Рука со стороны молочной железы, на которой проводилась операция, требует особого бережного отношения. Нужно соблюдать щадящий режим — не поднимать тяжелые предметы, а одежда и украшения не должны ее сдавливать. Ночью нужно стараться не прижимать руку и не ложиться на нее. А если отеки уже появились, то во время сна рекомендуется придавать руке возвышенное положение для улучшения оттока лимфы.

 Чтобы восстановление после РЖМ было безболезненным и безопасным, нужно избегать повреждений кожных покровов. Основные рекомендации для профилактики послеоперационных осложнений:

• избегать значительных перепадов температурного режима. Не рекомендуется посещать сауну, баню, принимать горячие ванны
• временно отказаться от маникюра в салоне и не допускать повреждения кожи верхней конечности
• сократить время пребывания на солнце и обязательно использовать солнцезащитный крем с SPF. Сезонность не влияет на активность вредных для кожи UVA-лучей, которые проникают даже через стекло.

Постоянные изменения

После операции грудь меняется навсегда. Через 2-3 месяца необходимо подобрать экзопротез и повседневное белье. 

Какой протез можно выбрать:

• Силиконовый. Внешний утяжеленный протез, изготовленный из силикона — нужен для имитации естественной ткани молочной железы. Он может улучшить осанку, предотвратить опускание плеч и проблемы с балансом
• Протез без силикона — представляет собой легкий протез, сделанный из пены или волокнистого наполнителя. Несиликоновые протезы можно носить во время физических упражнений, плавания и в жаркую погоду.

Важно носить протез постоянно, чтобы не случилось деформаций тела. При непостоянном ношении есть риск ухудшения осанки, искривления позвоночника, опускания плеч и смещения внутренних органов. Это может вызвать болевой синдром.
Бюстгальтер должен надежно фиксировать экзопротез. Следите, чтобы он не пережимал крово- и лимфоток. Бюстгальтеры для женщин после мастэктомии имеют эластичные карманы из спандекса внутри, они помогают удерживать протез на месте. 


Рацион и режим питания

Не существует достоверно изученных диет, рекомендованных женщинам после лечения РМЖ. Есть общепринятые и достаточно простые правила. Режим питания — небольшими порциями несколько раз в день. Еду лучше всего готовить на пару, отваривать, запекать. Большую часть тарелки должны занимать овощи, также очень важен белок — он помогает поддерживать мышечную массу. Источниками белка, помимо мяса, рыбы, молочных продуктов и яиц, являются фасоль, чечевица, орехи и семечки.
Полезны для здоровья цельные злаки, фрукты, ягоды. Обязательны в рационе ненасыщенные жиры, например, оливковое масло или орехи. Нужно наладить и стабильный питьевой режим из расчета около 35 мл и на килограмм массы тела. 

Рекомендуется избегать таких продуктов, как:

• кофеинсодержащие продукты и напитки
• алкоголь
• сырое или недоваренное мясо, рыба или птица
• сырые или сваренные всмятку яйца
• непастеризованные молочные продукты или соки

Физические нагрузки после операции

Важно поговорить со своим врачом перед тем, как начать выполнение любых упражнений, чтобы подобрать подходящую программу. Лечебная гимнастика способствует снижению болевого синдрома, расслаблению перенапряженных мышц шеи и плеч, восстановлению мышечного тонуса. Рекомендованы упражнения, увеличивающие и поддерживающие объем движений в плечевых суставах. Силовые тренировки и лечебное плавание добавляются позже.

В первые месяцы после операции лучше заниматься под наблюдением врача ЛФК. Важно обращать внимание на признаки, которые могут свидетельствовать о проблемах с циркуляцией лимфы. Если появился даже незначительный отек, необходимо проконсультироваться с доктором, который поможет избежать серьезных последствий.

Если были удалены лимфатические узлы, не рекомендуется долго держать руку в одном положении, не приветствуются занятия пилатесом, йогой, в которых используются статистические упражнения с нагрузкой на руки, а также участие в спортивных играх, в которых предполагаются резкие движения и высока вероятность получения травмы.
Заниматься с утяжелителями на верхние конечности в течение 6 месяцев после операции нельзя, даже если нет видимого отека. 

 
Психологическая помощь 

В процессе лечения и восстановления крайне важна поддержка родных и друзей. Женщина нуждается во внимании близких, она хочет чувствовать себя нужной и не ощущать себя в изоляции от общества и родных. 

После операции у женщин часто возникают психологические проблемы, связанные с чувством утраты женственности. Непосредственно после операции может наблюдаться неустойчивое настроение, чувство неполноценности, стыд, что приводит к стремлению ограничить общение с людьми и социальной изоляции. Вместе с осознанием благополучного исхода операции меняется представление о себе, самооценка. В это время у больных происходит осознание последствий операции и может возникнуть чувство собственной неполноценности.

Часто наблюдаются нарушения памяти, внимания, эмоциональная неустойчивость. Это следствие психологической травмы после постановки диагноза и сложного лечения. Психоэмоциональные расстройства могут мешать полноценной жизни, затрудняя процессы восстановления.

При прохождении курса реабилитации можно обратиться к психологу, который поможет справиться с трудным периодом в жизни.
 


Беременность после РМЖ

Изменение гормонального фона во время беременности, а именно — повышение уровня эстрогена, может быть поводом для беспокойства женщины, перенесшей РМЖ. Однако исследователи приходят к выводу, что прошедшим лечение женщинам с диагнозом РМЖ не стоит опасаться беременности из опасений рецидива. Согласно исследованиям, беременность в таких случаях не влияет на риск повторного появления опухоли. 
В исследовании, опубликованном в декабре 2022 года в журнале Obstetrics & Gynecology, отслеживали беременности 30 021 женщин в Калифорнии в возрасте от 18 до 45 лет, у которых был диагностирован РМЖ с 2000 по 2012 год. Авторы сравнили этих женщин с контрольной группой из 1 659 здоровых женщин. Существенных различий исхода родов и показателей здоровья новорожденных обнаружено не было.


Дальнейшее наблюдение

Пациентке, столкнувшейся с онкологическим заболеванием, в период ремиссии необходимо проходить контрольные обследования по назначению врача от 4 до 1 раза в год.
После первичного лечения профилактический осмотр следует проходить от 1 до 4 раз в год в зависимости от эффекта реабилитации в течение первых 5 лет. В дальнейшем нужно посещать врача не реже одного раза в год.