Реабилитация после черепно-мозговой травмы

О травме

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — повреждение черепа и/или головного мозга в результате падения, аварий на дороге, травм на производстве или в быту, во время занятий спортом, а также в результате умышленного удара по голове.

ЧМТ отличаются по степени тяжести и по типу повреждения тканей, а также по клинической форме. 



По тяжести:

• В большинстве случаев  ЧМТ имеет легкую степень. Это, например, сотрясение головного мозга
• Среднетяжелая ЧМТ возникает в результате «нетяжелого» ушиба головы. Он провоцирует скопление крови между костями черепа и твердой оболочкой мозга
• ЧМТ тяжелой степени — результат ушиба головы, когда образуются гематомы со сдавлением мозга и возникает так называемое диффузно-аксональное повреждение тканей. Такое может случиться, например, при ДТП — в результате резкого торможения. Последствия тяжелой ЧМТ могут быть весьма серьезными: летальность при наиболее тяжелых формах травмы достигает 41-85%, тогда как средний показатель смертности при ЧМТ — 5-10% . 

По типу повреждения тканей:

• Закрытая ЧМТ — травма головы без нарушения целостности кожных покровов и мягких тканей или при незначительных повреждениях. К этому типу также относится сотрясение мозга
• Открытая ЧМТ — травма головы с проникновением через кожные покровы, мягкие ткани и кости черепа. 

По клинической форме:

Сотрясение головного мозга — самый распространенный вид ЧМТ, который встречается у 70–80% пациентов с такой травмой. 

При сотрясении головного мозга могут наблюдаться следующие симптомы:

• сильная головная боль
• непродолжительная потеря сознания — до 30 минут
• кратковременная потеря памяти — до суток
• тошнота или рвота
• слабость
• оглушение.

Сотрясение головного мозга может также спровоцировать приливы крови к лицу, потливость и дрожание глазных яблок.

Одновременно может наблюдаться несколько симптомов, но, как правило, они исчезают за несколько дней.

Ушиб головного мозга отличается более широким спектром симптомов. Среди них:

• нарушение сознания, которое может продолжаться несколько недель
• сильная головная боль
• потеря памяти (при легкой степени — до 24 часов )
• тошнота и рвота
• произвольные движения глазных яблок
• нарушение координации и походки
• расстройство речи
• нарушение дыхания и кровообращения (изменение параметров кровотока — течения крови по кровеносным сосудам, норм сердечного выброса) при тяжелой степени ушиба.

Сдавление головного мозга — скопление крови, спинномозговой жидкости или воздуха в полости черепа, в результате чего повышается внутричерепное давление.

Признаки сдавления головного мозга:

• тошнота и многократная рвота
• сильная головная боль
• расстройство сна
• нарушение сознания, галлюцинации
• апатия, вялость, заторможенность
• нарушения дыхания, хрипы
• артериальная гипертензия
• опущение верхнего века, косоглазие, асимметрия лица
• эпилептические приступы
• нарушение координации и походки.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга — разрыв отростков нервных клеток (аксонов). 

Этот вид ЧМТ наиболее тяжелый, так как может вызвать длительную кому (до 3 недель) с риском перехода в состояние, когда функции мозга частично нарушены, человек не осознает себя и окружающих, но его организм способен поддерживать дыхательную, сердечную деятельность, смену сна и бодрствования. Такой период может длиться от нескольких суток до нескольких месяцев. 



Последствия ЧМТ

Даже легкая травма головы может повлиять на самочувствие человека, его когнитивные способности, вызвать нарушения речи и нарушить функции органы чувств (зрения, слуха, обоняния). При этом последствия могут проявиться не сразу — спустя недели и даже годы после случившегося.

Почти у 90% пациентов, перенесших ЧМТ, наблюдаются периодические головные боли  , а у 40-60% время от времени возникают головокружения.

Также после ЧМТ могут возникнуть трудности с концентрацией внимания и проблемы с памятью, ухудшение зрения и слуха. Наблюдаются быстрая утомляемость, нарушение сна.

После тяжелых ЧМТ может быть снижена чувствительность конечностей и даже полный паралич. Нарушения памяти более значительные, чем при легкой и среднетяжелой ЧМТ — вплоть до полной амнезии. Может наблюдаться нарушение координации движений, а также глотания, тошнота или рвота.

Поэтому после ЧМТ, вне зависимости от степени ее тяжести и последствий, реабилитация обязательна. И начинается она на самом раннем этапе — в острый период ЧМТ, то есть с момента наступления повреждения до стабилизации общих функций головного мозга и всего организма. 



Этапы реабилитации после ЧМТ

Задача реабилитации состоит в восстановлении утраченных функций — двигательных, когнитивных функций, навыков по самообслуживанию. Это работа мультидисциплинарной бригады, в которую входят различные специалисты. Например, с двигательными нарушениями работает физический терапевт, с восстановлением навыков самообслуживания — эрготерапевт. Ведет пациента врач-реабилитолог. Он курирует процесс реабилитации: руководит процессом с медицинской стороны и помогает во взаимодействии специалистов. 

Программа реабилитации включает спектр методов в той комбинации, которую подбирает врач-реабилитолог — по показаниям, возможностям и потребностям пациента. 
Методы включают в себя:

• ЛФК — работу с физическим терапевтом. Его задача — подобрать совместно с врачом-реабилитологом комплекс упражнений для восстановления двигательных функций. 

Здесь могут использоваться различные тренажеры. Например:
- подвесные системы фиксации конечностей или корпуса. Это «выключает» гравитацию и снижает вес пациента. В этом состоянии можно прорабатывать определенные мышечные группы. В частности, в EMC есть система Экзарта для проработки глубоких мышц позвоночника и суставов. Или уникальная потолочная система Bioness Vector, позволяющая практиковать ходьбу или другие упражнения в максимально естественных условиях благодаря креплениям к потолку;
- подводная беговая дорожка: занятия в воде тоже позволяют разгрузить вес тела;
- антигравитационная беговая дорожка: снижает гравитационную нагрузку за счет камеры сжатого воздуха, и другие тренажеры. 

• Эрготерапия. Подразумевает восстановление утраченных функций по самообслуживанию — самостоятельного приема пищи, чистки зубов и так далее. Если полное восстановление каких-то функций невозможно, применяются специальные приспособления. Например, специальная ложка, которая позволяет принимать пищу ослабленной рукой. 
• Дыхательные упражнения
• Массаж конечностей для улучшения кровообращения и трофики (питания) тканей
• Физиотерапия — термотерапия, гидротерапия, криотерапия. Позволяет справиться с последствиями травмы — например, при повышенном мышечном тонусе конечностей
• Медикаментозная терапия, подобранная как для лечения основного заболевания, так и сопутствующих (при наличии)
• Занятия с логопедом — восстановление функций глотания, речи, которые могут пострадать после травмы
• Занятия с нейропсихологом — борьба с когнитивными нарушениями, восстановление функций памяти, внимания, высших психических функций
• Лечение положением, которое предполагает фиксацию правильного положения конечностей с использованием ортезов, специальных валиков и рулонов
• Рефлексотерапия — борется с болями, спазмами. 

Различают три периода течения ЧМТ:

1. Острый период

Острый период занимает от двух до 10 недель, то есть реабилитация может начаться еще в стационаре и продолжиться после выписки. В это время важно не допустить возникновения осложнений на дыхательную или сердечно-сосудистую системы. 

2. Промежуточный период

Далее следует промежуточный период. В зависимости от тяжести травмы он длится от двух до 6 месяцев. Идет стабилизация основных функций до их полного или частичного восстановления. 

3. Отдаленный период 

Подразумевает полное либо максимально возможное восстановление с учетом тех последствий травмы, которые возникают в долгосрочной перспективе. При тяжелой травме этот период может растянуться на годы.

В остром периоде преимущественно начинают проводиться ЛФК, дыхательные упражнения, массаж. Но все специалисты могут приступить к работе с пациентом уже в остром периоде, если его состояние стабильно и он может заниматься в реабилитационном центре. Очень важно приступить к реабилитации как можно раньше. 



Как подготовиться к реабилитации после ЧМТ

По назначению лечащего врача реабилитация может начаться еще на этапе лечения в стационаре. В ином случае восстановительная программа должна стартовать сразу после выписки из клиники. 

Если пациент не наблюдался ранее в EMC, достаточно: 

• общего анализа крови
• биохимического анализа крови
• анализа мочи. 

 В EMC все необходимые дополнительные исследования и консультации специалистов делаются уже в Центре реабилитации после приема врача-реабилитолога. Могут потребоваться ЭЭГ (электроэнцефалограмма головного мозга), Эхо-ЭГ (эхоэнцефалограмма), ЭКГ, допплерография сосудов головного мозга, МРТ, КТ, консультации нейропсихолога, логопеда и так далее.


Мультидисциплинарная команда

Программа реабилитации предусматривает работу команды специалистов во главе с врачом-реабилитологом. Восстановительным лечением пациента занимаются:

• врач-реабилитолог — ведет пациента, курирует работу с другими специалистами и их взаимодействие, назначает лекарственную терапию и методы лечения
• инструктор ЛФК
• эрготерапевт — отвечает за восстановление функций самообслуживания, бытовых навыков
• логопед — занимается восстановлением функций глотания, речи
• нейропсихолог — помогает восстановить когнитивные функции
• клинический психолог — работает с эмоциональным фоном пациента, мотивацией
• массажист
• реабилитационная медсестра. 

В Центре медицинской реабилитации EMC работают более 40 опытных специалистов разных профилей, которые ведут как взрослых пациентов, так и детей. Возглавляет отделение Виталий Фоменко — врач по медицинской реабилитации с опытом работы более 15 лет.


Сроки реабилитации после ЧМТ

Длительность реабилитации зависит от тяжести травмы, состояния пациента и своевременности старта восстановительного лечения. При тяжелых травмах может понадобиться несколько курсов реабилитации совокупной длительностью до двух лет. 
Один курс восстановительного лечения в среднем занимает от 21 до 30 дней.
При легкой и среднетяжелой ЧМТ первые улучшения заметны уже через неделю занятий со специалистами — уменьшается головная боль, восстанавливаются привычные навыки.


Как достигнуть лучшего эффекта от реабилитации после ЧМТ

Рекомендация № 1. Нельзя откладывать реабилитацию или пренебрегать ею. Чтобы добиться наибольшего результата, начинать нужно в первый год после травмы, если позже — прогнозируемый результат будет хуже. Риски возникновения последствий и дополнительных расходов на их купирование слишком высоки. Кроме того, утраченные навыки и возможности могут значительно ухудшить качество жизни. 

Рекомендация № 2. Родным пациента стоит вникнуть в процесс реабилитации. Даже если ухаживать за человеком в период восстановления будут специалисты, семье лучше знать об особенностях состояния организма в это время и обладать базовыми навыками ухода.

Рекомендация № 3. Следовать рекомендациям врача. Если после курса реабилитации или вместо него врач назначил самостоятельные занятия лечебной гимнастикой, то важно не пропускать эти занятия. 

Рекомендация № 4. Регулярно проходить периодический осмотр у врача-реабилитолога. Тогда он сможет оценить динамику и откорректировать рекомендации. 

Рекомендация № 5. После травм головы нужно соблюдать щадящий режим. Больше спать, не нагружать глаза, по возможности гулять на свежем воздухе, исключить из рациона соленую и острую пищу, по назначению врача принимать витамины и микроэлементы.