Механическая желтуха – это синдром, при котором происходит нарушение оттока желчи из желчных протоков в результате их обструкции. При механической желтухе в протоках скапливается желчь: из-за препятствий на своем пути она не попадает в двенадцатиперстную кишку и не участвует в пищеварении. В связи с этим давление в протоках увеличивается, происходит обратный ток желчи через клетки печени (гепатоциты), фракции билирубина и желчные кислоты попадают в общий кровоток, накапливаются в тканях, вызывая их окрашивание в желтый цвет, а моча при этом приобретает темный оттенок.
Причины заболевания
Достаточно большое количество доброкачественных и злокачественных заболеваний могут вызвать развитие механической желтухи. Наиболее часто она возникает при наличии у взрослых пациентов такого доброкачественного заболевания, как желчнокаменная болезнь. В двенадцатиперстной кишке имеется такое образование – большой дуоденальный сосочек. Этот орган с забавным названием выполняет важную функцию: в него впадают главный панкреатический и общий желчный протоки. Они соединяются в этой области, и любая патология в большом дуоденальном сосочке может вызвать нарушение оттока как желчи, так и панкреатического сока.
При хроническом калькулезном холецистите камни из желчного пузыря могут мигрировать в общий желчный проток и затруднить выход желчи из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек. Все это приводит к развитию механической желтухи.
Еще одно доброкачественное заболевание, которое часто провоцирует механическую желтуху, – это стеноз дистального (периферического) отдела холедоха (общего желчного протока) или большого дуоденального сосочка. На фоне хронического воспаления или мигрирующих мелких камней может сужаться дистальный отдел общего желчного протока, что также приводит к затруднению оттока желчи.
Кроме того, в области большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки нередко имеются мешотчатые образования (дивертикулы). Если они забиваются пищей, то может произойти сдавление периферического отдела общего желчного протока, и это спровоцирует механическую желтуху.
Из доброкачественных заболеваний, которые нередко вызывают механическую желтуху, можно выделить аденому желчного протока, сужения (стриктуры), воспаления на разных уровнях желчного дерева (в общем желчном протоке, во внутрипеченочном желчном протоке). Желтуха также нередко возникает из-за наличия у пациента доброкачественного наследственного заболевания – первичного склерозирующего холангита.
Еще одна частая причина возникновения механической желтухи – хронический панкреатит.
Все названные выше заболевания требуют лечения. Заболевание вызывает интоксикацию, нарушение деятельности всех органов, в том числе и головного мозга: это тяжелое осложнение как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний.
Если говорить о злокачественных заболеваниях, которые провоцируют механическую желтуху, то чаще всего это опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального сосочка и кистальная холангиокарцинома (опухоль периферического отдела общего желчного протока, которая находится в головке поджелудочной железы), опухоль общего печеночного протока (опухоль Клацкина), опухоль внутрипеченочных протоков (внутрипеченочная холангиокарцинома). Важный факт: опухоль может располагаться на любом участке желчного протока, часто первым их симптомом становится механическая желтуха и кожный зуд, обусловленный накоплением желчных кислот в коже.
У пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) часто встречаются опухоли общего печеночного протока (опухоль Клацкина или воротная холангиокарцинома): заболевания также приводят к механической желтухе и вызывают кожный зуд.
Вторичные опухоли нередко дают метастазы в печень: они могут образовываться на разных уровнях желчных протоков и нарушать отток желчи, что в дальнейшем провоцирует появление желтухи. Кроме того увеличение лимфатических узлов (лимфаденит, метастазы, лимфома), располагающихся рядом с желчным протоком, может вызывать давление извне, что также сопровождается появлением желтухи.
Симптомы при механической желтухе
Главный симптом – желтизна кожных покровов и склер. Второй симптом – увеличение уровня билирубина в крови. Билирубин бывает общим и связанным. Также у пациента с механической желтухой темнеет моча, а кал становится белым. Еще более ранний симптом заболевания – кожный зуд, который может появиться еще до самой болезни.
Диагностика
Диагностировать механическую желтуху можно с помощью ультразвукового исследования. В процессе выявляются расширенные желчные протоки, визуализируется уровень блока, оценивается состояние печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Важно сдать анализы на билирубин и его фракции, ферменты АЛТ и АСТ, ЩФ, ГГТП. В первую очередь, при появлении кожного зуда врачи рекомендуют отправиться на осмотр к хирургу и сделать ультразвуковое исследование брюшной полости, чтобы исключить или подтвердить механическую природу желтухи. Также очень информативными исследованиями являются магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная холангиография и/или компьютерная томография с внутривенным контрастированием.
Доброкачественная желтуха нередко сопровождается острыми болями, температурой: это главное отличие от злокачественных опухолей, которые не имеют характерных признаков и зачастую проявляются только безболевой желтухой. При этом врач замечает такой симптом, как увеличение желчного пузыря с помощью пальпации.
Лечение механической желтухи
В качестве лечения используется большое число минимально инвазивных эндоскопических и чрескожных методик. В стационаре пациенту проводится инфузионная и медикаментозная терапия, направленная на улучшение метаболизма, профилактика развития печеночно-почечной недостаточности и воспалительных осложнений параллельно с устранением причины механической желтухи.
Если у пациента камни в желчном протоке, то наиболее подходящий способ лечения механической желтухи в данном случае – эндоскопическая операция, которая позволяет удалить камни через большой дуоденальный сосочек с помощью видеоэндоскопа и специальных петель и, при необходимости, литотриптора для дробления камней большого размера. Если у пациента диагностируется опухоль, то возможно применение следующих вариантов предварительной или окончательной разгрузки желчных путей:
- Эндоскопическое стентирование (постановки трубочки в желчный поток в обход опухоли), в зависимости от уровня расположения опухоли может потребоваться предварительное назобилиарное дренирование и последующее стентирование несколькими стентами
- Антеградное чрескожное дренирование и стентирование желчных протоков
В случаях, когда пациенту нельзя сделать операцию эндоскопическим методом или антеградно, выполняется открытая операция. Какой бы метод лечения ни использовался, важен индивидуальный и комплексный подход к каждому пациенту: нередко механическая желтуха развивается на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, поэтому в процессе лечения важно непрерывное участие врачей-кардиологов, гепатологов, терапевтов и других специалистов.
Эндоскопические методы лечения механической желтухи
На первом этапе лечения хирурги используют минимально инвазивные хирургические методы, а именно – эндоскопические для удаления камней из желчных протоков. Во время операции выполняется рассечение большого дуоденального сосочка. Эта операция называется эндоскопической папиллосфинктеротомией. После нее открывается доступ для удаления камней с помощью специальных инструментов. При необходимости процесс выведения камней может быть поделен на этапы. Современные технологии позволяют дробить камни большого диаметра с помощью лазерной и электрогидравлической литотрипсии. Это самый распространенный метод лечения механической желтухи.
После операции и нормализации уровня билирубина необходимо устранить причину механической желтухи. Если у пациента подтверждается доброкачественная аденома большого дуоденального сосочка, ее также можно удалить эндоскопическим путем, при наличии камней в желчном пузыре показано выполнение лапароскопической холецистэктомии.
У некоторых пациентов есть сужение общего желчного протока в связи с воспалением или после перенесенных ранее операций на желчном пузыре и желчных протоках. В этом случае у них возникают доброкачественные стриктуры (сужения) желчных протоков. Они успешно поддаются лечению эндоскопическим методом. При этом за область сужения (стриктуры) желчных протоков устанавливают пластиковые стенты (от одного до трех), которые меняются каждые три месяца, а также выполняют баллонную дилатацию, т.е. обеспечивают расширение протоков. Все это ведет к восстановлению просвета желчных протоков и выздоровлению.
Антеградные операции
Если операцию нельзя выполнить эндоскопическим путем, хирурги получают доступ к желчным протокам сверху через печень. Лечение проводится под общим наркозом под контролем ультразвука и рентгеновской установки: хирург делает пункцию желчного протока, в него вводится контрастное вещество. Благодаря этому врачи могут установить точную причину и уровень механической желтухи. В желчные протоки во время такой операции устанавливается трубка (гепатикостома). Устранение причины заболевания (доброкачественные заболевания или злокачественные опухоли) производится после нормализации уровня билирубина, тщательного обследования и компенсации сопутствующих заболеваний.
Операции после разрешения желтухи
При камнях в желчном пузыре выполняется лапароскопическая холецистэктомия. При доброкачественных стриктурах желчных протоков эффективно лечение с использованием временного стентирования.
Кисты холедоха, доброкачественные опухоли желчного протока, аденомы желчного протока, синдром Мириззи (свищ, крупный камень на уровне общего печеночного протока) требуют открытое хирургическое лечение.
При злокачественных опухолях вариант операции зависит от локализации и стадии.
Возможные осложнения и прогноз жизни
Осложнения после лечения возникают редко (всего в 5%). Прогноз выздоровления после лечения механической желтухи в ЕМС хороший. Пациентам удается сохранить качество жизни на высоком уровне после хирургических вмешательств. Высококвалифицированные хирурги ЕМС также часто используют малотравматичные методы проведения операции, что значительно снижает риски возникновения осложнений и улучшает прогноз. При этом важно понимать, что прогноз зависит от возраста пациента, наличия или отсутствия у него сопутствующих заболеваний и других индивидуальных особенностей, требующих совместной работы специалистов различного профиля.
Реабилитация
В ЕМС благодаря выполнению малотравматичных эндоскопических операций на желчных протоках реабилитация проходит очень быстро и начинается на следующий день после операции, а выписка из больницы возможна спустя трое суток. Даже при тяжелой степени механической желтухи с сопутствующими заболеваниями пациенты, как правило, уже на следующий день могут вставать и ходить под присмотром врачей. Реабилитация в этой ситуации может занять от одной до двух недель.
Профилактика механической желтухи
Важно своевременно выявить предрасполагающие причины и незамедлительно приступить к их устранению. Если пациент имеет заболевание, которое потенциально вызывает механическую желтуху или осложняется ею (например, хронический калькулезный холецистит), ему важно провести холецистэктомию - хирургическое лечение, которое подразумевает удаление желчного пузыря. При выявлении кист желчных протоков необходимо их радикальное удаление, что станет профилактикой развития в дальнейшем злокачественной опухоли.
Здоровый образ жизни также важен для профилактики механической желтухи. Хронический панкреатит развивается на фоне острого панкреатита, который у мужчин, в основном, связан с чрезмерным и регулярным потреблением алкоголя и жирной пищи.
Стоимость лечения механической желтухи
| Наименование | Цена, у.е. | Цена, ₽ |